血管腔內治療右鎖骨下動脈盜血綜合征1例報告

張丁方 李洋 林福森

【關鍵詞】鎖骨下動脈盜血綜合征;球囊擴張術;支架置入術

【中圖分類號】R543 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.13..02

1 臨床資料

患者，男，81歲，以“頭暈 、頭痛伴上肢乏力10個月，加重1個月”為主訴入院。既往無其他疾病史。專科查體：患者右上肢皮膚溫度低，色澤略蒼白，伴有皮膚干燥、脫屑、缺乏彈性，右側尺、橈動脈較左側搏動微弱，右上肢血壓：110/70mmHg;左上肢血壓：170/120mmHg。雙側頸動脈可觸及搏動，未聞及雜音。入科后各項化驗未見明顯異常。行鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈彩超示雙側頸動脈內膜增厚伴多發斑塊形成，雙側頸內動脈狹窄（左側<50%、右側50%-69%潰瘍斑塊形成、左側頸外動脈狹窄50%）、雙側鎖骨下動脈狹窄（右側90%-99%接近閉塞、左側<50%）右側椎動脈血流方向完全逆轉、左側椎動脈開口狹窄（<50%）。進一步行雙側頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈CTA示雙側頸總動脈遠端及頸內動脈起始部壁混合斑塊形成，管腔狹窄，右側鎖骨下動脈起始部及左側鎖骨下動脈（椎動脈分叉區）混合斑塊形成，管腔重度狹窄，見圖一。入院初步診斷：右鎖骨下動脈盜血綜合征。行保守對癥治療，必要時進一步行介入治療。保守治療未見明顯改善，與患者交代病情后，于2019年4月3日行右鎖骨下動脈腔內球囊擴張術（percutaneous transluminal angioplasty PTA）聯合支架置入術（percutaneous transluminal angioplasty stenting combined，PTAS）。完善術前準備，局部麻醉生效后，利用改良Seldinger 技術穿刺右側股總動脈，引入導絲、置入6F導管鞘，術中造影提示：主動脈弓為Ⅱ型弓，右側鎖骨下動脈于起始部約1.0cm處嚴重狹窄，狹窄程度約95%，長度約3.5cm;左右頸總動脈顯影良好，左右頸內動脈均有狹窄，以右側較為顯著，狹窄程度約75%：右側椎動脈全程狹窄程度約60%，并有反向血流，供應右鎖骨下動脈。術中診斷同術前。運用導絲及導管，多次嘗試進入右側頭臂干，因主動脈Ⅱ型弓，頭臂干于主動脈夾角較小，未能進入，更換選用SIM導管（美國，Cordis），將導管送入頭臂干動脈，經導管送入交換導絲順利進入右鎖骨下動脈。沿導絲送入6mm×40mm球囊進行擴張，以10ATM擴張動脈病變部位處。撤出球囊后，經導管造影示：右鎖骨下動脈血流通暢。但起始部有葫蘆腰狀狹窄，然后沿導絲送入6×60mm自膨式支架（美國，eV3），在路圖技術指導下，完全覆蓋狹窄段后，予以釋放。再次經指引導管主動脈造影：無名動脈、右頸總動脈顯影良好，支架位置滿意，形態良好。右鎖骨下動脈狹窄段完全解除，血流通暢;右椎動脈正向血流通暢。即時檢查右橈動脈可以觸及明顯、有力的搏動。撤出導絲及導管，拔出右側股動脈鞘管壓迫止血30分鐘，加壓包扎穿刺點，術閉，安返病房。術后第1天查體：患者右上肢皮膚溫度較前有所改善，右尺、橈動脈可觸及搏動，右上肢血壓：124/70mmHg;左上肢血壓140/82mmHg。雙側頸動脈可觸及搏動，未聞及雜音。術后復查雙側鎖骨下動脈、頸動脈、椎動脈CTA示：右側鎖骨下動脈近端支架植入術后，支架完整，遠側血管造影劑充盈良好。見圖二。患者出院后門診連續隨訪3個月，自述頭暈、頭痛癥狀消失，查體未見異常體征。

2 討 論

鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）發病以男性居多，男女比例2 ：1。臨床中SSS常發生在左側，右側SSS相關報道較少。動脈粥樣硬化是SSS主要的病因[1]，左鎖骨下動脈受累的概率是頭臂動脈的3倍以上，據臨床分析主要由于左鎖骨下動脈開口成角銳利造成血液產生較大的湍流引起動脈硬化加劇所致[2]。導致SSS另一個常見的病因為動脈炎，其他還包括動脈夾層、鎖骨下動脈受到外力壓迫等[3]。多表現為患側肢體活動時無力，椎-基底動脈缺血癥狀，如眩暈、頭痛、眼震、構音困難、肢體偏癱等。患側肢體發涼，疼痛，脈搏搏動較差或無法觸及搏動，患側血壓低于健側20mmHg以上。SSS盡管可以讓患側椎動脈和雙側頸動脈供血相對增多，但腦部的總供應血量相對減少41%[2]，患者在早期臨床表現雖然不明顯，但仍有潛在的危險，如顱內血液循環功能障礙。可在某些誘因如手術、外傷等，會誘發顱內循環功能衰竭[2]。SSS檢查的方法一般包括血管超聲、CTA、MRA、DSA等。目前臨床應用最為普遍的檢查方式是血管超聲，可顯示動脈管腔狹窄或閉塞的情況，同時可以觀察椎動脈的血流流向與血流頻譜形態的改變。CTA和MRA可明確管腔病變的具體部位和狹窄程度。DSA為確診SSS的“金標準”，因DSA為有創檢查，臨床應用中不作為首先檢查方法 [2]。SSS常見的治療方式為單純PTA及PTAS、解剖外旁路移植術等，當今社會血管腔內治療術是治療SSS首選方案。該治療方式是由Bachman和Mathias首次在臨床中成功應用[4-5]。本例患者經保守治療后，癥狀未見明顯改善，故選擇通過行PTAS治療，因該患者為右側SSS，臨床中較為少見，治療難度較大。右側頸動脈和右側鎖骨下動脈均發自右側頭臂干，與左側管腔結構差異明顯，術中行PTAS時，需要精確定位，避免覆蓋頸總動脈及椎動脈入口，因右側頸動脈管腔粗大陡直，術中病變管腔周圍斑塊易脫落，可造成新發腦梗。故術中操作應謹慎、仔細、輕柔，從而減少并發癥。該患者手術成功，癥狀得以明顯改善。應用血管腔內治療術創傷小、恢復快、并發癥少。據相關文獻報道5年通暢率可達89%，總體并發癥率為4.5%，通過對SSS患者介入治療，因右側SSS解剖結構不同，血管腔內治療操作困難復雜，為避免嚴重并發癥，需嚴格掌握解剖結構和介入操作步驟，做好術前準備。

參考文獻

[1] Aboyans V，Kamineni A，Allison M A， et al. The Epidemiology of Subclavian Stenosis and its Association with Markers of Subclinical Atherosclerosis： the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis （MESA）[J]. Atherosclerosis， 2010， 211（1）：266-270.

[2] 王深明，常光其.外周動脈疾病介入治療[M]. 北京大學醫學出版社，2013.

[3] Drury J K，Pollock J G.Subclavian arteriopathy in the young patient[J].British Journal of Surgery，2010，68（9）：617-620.

[4] Bachman D M，Kim R M.Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome.[J].Ajr Am J Roentgenol，1980，135（5）：995-996.

[5] Mathias K，Schlosser V，Reinke M. [Catheterization of subclavian occlusions][J]. 1980