圍刺法治療肱二頭肌長頭腱肌腱炎的臨床療效觀察

唐宏智 廖仕川

摘 要： 目的：觀察圍刺法治療肱二頭肌長頭腱肌腱炎的臨床療效，尋找治療該病更優的干預方案。方法：以臨床隨機對照試驗的原則為指導，將圍刺法作為治療組，將局部封閉治療組作為對照組，隨機將60例肱二頭肌長頭腱肌腱炎受試者分配在此2組，每組30例。治療組隔日1次，共治療2周，對照組治療一次。采用西疼痛視覺模擬評分表（VAS）作為觀察指標進行評估，治療后對兩組進行臨床療效評定，在治療后及結束后1個月采用VAS量表進行評估。結果：治療后及治療結束后1個月隨訪時，兩組患者的VAS評分較治療前降低（P<0.001），在臨床療效方面，治療組優于對照組（P<0.01）;在WOMAC疼痛評分、僵硬評分、日常生活難度評分、總分等方面，兩組治療后及治療后1個月評分均低于治療前（P<0.001），治療組與對照組在同一時期相比較，治療組的各項評分和總分均低于對照組（P<0.001）。結論：圍刺法和局部封閉治療均能明顯改善肱二頭肌長頭腱肌腱炎患者肩部疼痛及功能，前者效果優于后者，且前者療效持續性更好。

關鍵詞： 圍刺;肱二頭肌長頭腱肌腱炎;肩;隨機對照試驗

肱二頭肌長頭肌腱為肩關節及周圍組織結構中的重要部分，對肩關節的穩定性具有關節作用。肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床表現類似于其他肩關節病變，應明確疾病具體性質和情況，從而選擇相應的治療手段[1]。與肱二頭肌長頭肌腱相關的疼痛在過去的10年中越來越被人們所關注。長期以來，肱二頭肌長頭肌腱一直被認為是肩關節疼痛的根源。本病的病因尚不清楚，肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節，在肱骨結節間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。當肩關節后伸、內收、內旋時，該肌腱滑向上方;而當肩關節前屈、外展、外旋時則滑向下方。當上肢在外展位屈肘時，肱二頭肌長頭肌腱容易磨損，長期的摩擦或過度活動可引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導致肱二頭肌長頭肌腱在腱鞘內的滑動功能發生障礙，從而出現臨床癥狀[2]，大量的臨床研究表明肱二頭肌長頭腱肌腱炎引發的疼痛會導致關節功能嚴重下降[3-7]。根據病程、臨床表現可將肱二頭肌長頭肌腱炎分為急性期、慢性期。急性期具有起病急驟、肩部疼痛劇烈等特點，并伴有關節活動受限等情況，且疼痛感會在夜間加重，影響患者的睡眠，急性期時間一般為4周;慢性期的肩部疼痛癥狀較急性期減輕，以三角肌部疼痛為主，關節功能受到限制且存在關節僵硬情況，持續時間長達數月或超過1年。肱二頭肌長頭肌腱炎在40歲以上的中老年群體中多發，臨床體征檢查雖具有一定敏感性，但缺乏特異性[8]。目前臨床非手術治療膝骨關節炎的主要方法為“封閉療法”，但其作用療效短暫，病人往往需要反復多次治療，可能會導致皮膚萎縮、肌腱強度和完整性下降、感染，從而導致肩關節活動度下降，甚至會增加肌腱斷裂的風險。平均恢復期往往超過一年。患者甚至無法恢復到原來的水平，嚴重影響了他們的生活質量。

圍刺作為針灸的一種刺法具有通經活血、行氣止痛的效果，較傳統針刺方法更具有作用面積廣泛，局部松解經筋止痛效果好等特點。本研究運用圍刺法對比局部“封閉療法”治療該病，并觀察對比臨床療效，現報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

所有患者均來自于四川省骨科醫院門診就診病人，招募周期為2019年6月至2019年12月。本試驗為臨床隨機對照試驗，隨機分配序列采用計算機生成，將已生成的隨機分配序列裝入已按序列編碼的密封、不透光的信封中;將符合納入標準的60例患者，隨機分為治療組和對照組，各組30例，無脫失患者。兩組患者的基線數據（年齡、性別、身高、體重、患病部位、病程）差異均無統計學意義（P>0.05）有可比性（詳見表1）。

（二）診斷標準

1.西醫診斷標準

根據《實用骨科學》[9]得出該病西醫診斷標準：

（1）肩關節前方疼痛，疼痛向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹放射，夜間加重，嚴重者可影響睡眠;

（2）肩關節外展、后伸、內旋、外旋活動受限且有疼痛感。

（3）結節間溝及其上方肱二頭肌長頭腱壓痛明顯;

（4）肱二頭肌抗阻力（Yergason）試驗陽性;

（5）癥狀嚴重者，可有不同程度的肌痙攣，甚至發展成凍結肩。

2.納入標準

（1）符合上述的診斷標準;

（2）年齡在40—80歲，男女均可;

（3）在治療前（至少4周內）未接受任何相關物理治療及藥物治療;

（4）患者主觀愿意充分配合醫者并簽署知情同意書。

3.排除標準

（1）肩關節局部有創傷、皮膚病患者;合并肩袖損傷的患者;

（2）關節間隙顯著狹窄或關節間形成骨橋連接而成骨性強直者;

（3）患有心腦血管疾病、造血系統疾病、精神疾病等;

（4）妊娠期及哺乳期婦女;

（5）近1個月內用過有關治療藥物或使用其他治療方法，未能終止者。

凡符合上述任何一條的患者，即予以排除。

二、治療方法

（一）治療組

予圍刺法治療。取患側結節間溝及肱二頭肌長頭腱壓痛點為中心，進針點以痛點為中心2cm為半徑在周圍選取6個進針點。操作：患者取仰臥位患肢平放于床上，常規消毒，采用華佗牌0.25*50mm一次性無菌毫針，進針后將針尖沿皮下疏松結締組織向中點推進。提插捻轉使針刺穴位得氣后，接G-6805型電針儀，采用連續波，治療時間30分鐘，取針后用棉球壓閉針孔，隔日一次，治療2周。

（二）對照組

患者行坐位或仰臥位，肩部放松，在結節間溝附近肱二頭肌長頭腱處找到壓痛點并做標記，局部行常規消毒術，鋪無菌巾，用1ml的無菌注射器抽取事先配置好的封閉液（曲安奈德10mg、0.5%利多卡因2ml，加生理鹽水稀釋至5ml），垂直于穿刺點進針到避開肌腱后達筋膜后方，回抽、確保針頭無進入血管，注射約0.5ml封閉液后稍后退針頭至皮下疏松層，在肌腱周圍注射浸潤。拔針后輕輕按摩封閉部位約3min促進吸收。

三、療效評價

觀察指標：

（1）視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）：在患者治療前、治療后、治療結束1個月時利用VAS評分量表對該病疼痛情況進行評價。評價時，給患者出示標有0到10數字刻度的尺子，把不同程度的疼痛用從0到10不同的數字作為代表，其中刻度“0”表示不痛，刻度10表示為其感受的最痛情況，患者根據自己目前的病痛情況指出代表自己當前情況的疼痛數字，產生本病的疼痛分數。

（2）臨床療效評定標準：評價受試者治療后的臨床療效。結合WOMAC具體評分項目和《中藥新藥臨床研究指導原則》中的KOA療效評價標準得出4個療效級別。將療效指數設定為N。臨床控制：N≥90%，即關節未出現疼痛，關節未出現活動度異常情況，放射X線檢查發現無異常;顯效：70%≤N<90%，即關節未出現疼痛情況，關節未出現活動度異常情況，放射X線檢查發現無明顯異常;有效：30%≤N<70%，即關節未出現活動度異常情況，關節活動度輕度減少，放射X線檢查發現有好轉;無效：N<30%，疼痛情況及關節活動度未見明顯改善，關節X線表現提示無明顯變化。療效指數公式：

N= （治療前總積分-治療后總積分） 治療前總積分 ×100%

四、統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對所得臨床數據進行統計分析，治療組和對照組治療前的基線值數據采用卡方檢驗比較分析;VAS評分為正態分布數據，采用2個相關樣本的t檢驗對各組內部數據進行比較;采用獨立樣本t檢驗對組間數據進行比較。采用秩和檢驗對非正態分布數據進行比較;結果使用均數±標準差表示（x? - ±s），P<0.05代表有統計學意義。

五、治療結果

（一）兩組患者治療前后VAS疼痛評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組具有可比性。治療后兩組與治療前比較VAS評分均有所下降（P<0.001），兩組組間比較可見治療組VAS評分明顯低于對照組（P<0.001）。治療結束后1個月兩組VAS評分較本組治療前下降（P<0.01），兩組組間比較治療組較對照組組VAS評分明顯下降（P<0.001）（見表2）：

（二）兩組患者治療后臨床療效比較

兩組患者治療后臨床療效進行評價，治療組總有效率為96.7%，明顯高于對照組的83.3%，治療組臨床療效優于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（詳見表3）。

六、討論

肱二頭肌長頭腱肌腱炎屬中醫學“筋痹”“肩痹”范疇。本病為風寒濕合而為痹邪侵襲肩部經絡，加之患者陽氣虛疲，不能驅邪外出，故寒凝不行而至痛，凝滯日久而營衛具虛，氣血不行，筋脈失養，郁而化熱，患處腫脹，僵硬強直而不能抬。甚至肉萎筋縮。此病給我國造成相當大的社會及經濟負擔，防治此病重要性日益凸顯。肱二頭肌肌腱炎是肩關節常見的疾病[10]。患者通常表現為肩前近端的慢性疼痛，可延伸至肱二頭肌腹部，往往活動后加重，休息后減輕。患側臥位或仰臥位時由于壓迫和血液回流減少原因，加之交感神經夜間興奮的緣故而疼痛加重。

目前，學術界中關于肱二頭肌長頭腱的功能存在許多爭議。肱二頭肌在肩部和肘部都有功能，雖然人們普遍認為肱二頭肌是前臂的強旋后肌和肘部的弱屈肌，肱二頭肌長頭腱被認為對肱骨頭起到減壓器的作用，從而對盂肱關節起到穩定作用。在尸體肩上模擬收縮肱二頭肌長頭腱的實驗顯示肱骨頭在前、上、下方向上較放松時移動顯著減少[11]。生物力學分析表明，肱二頭肌長頭腱在外展和外旋時能提供與關節盂肱關節的前穩定[12]，肱二頭肌長頭腱的滑膜與盂肱關節是連續的，故其受損發炎會引發肩關節失穩及運動功能障礙的情況。有研究表明肌腱的攝氧量是骨骼肌的7.5倍，加之肱二頭肌長頭腱處血供不足，故其一旦受損將會恢復十分緩慢[13]，尤其隨著年齡的增長，勞損的累積，肱二頭肌長頭腱肌腱炎的發生率會越來越高。肩袖損傷與肱二頭肌長頭肌腱炎關系密切，有研究表明76%的肩袖斷裂與肱二頭肌長頭肌腱炎有關[14]，85%的部分肩袖撕裂患者與肱二頭肌長頭肌腱炎有關[15]。

局部封閉治療為目前最為流行的治療該病的方法，但其反復使用后會導致皮膚萎縮、肌腱強度和完整性下降，感染，從而導致肩關節活動度下降，甚則會增加肌腱斷裂的風險。圍刺又稱圍剿刺法、圍針法，是在病變局部運用多針進行包圍式針刺的一種治療方法。圍刺法源于《靈樞·官針》五刺中的“豹文刺”及“揚刺法”，后經后世多個醫家在臨床中實踐、探索并改良，擴大了其臨床治療的適應證征范圍，形成了現代常用的圍刺法[16]。

圍刺法是針灸的一種療法，為《靈樞·官針》記載的“揚刺法”演化而成，圍刺法可增大刺激范圍、增強針感，較普通針刺更能有效地松解軟組織張力，解除筋膜腔壓力，從而使感覺神經的壓迫得以解除，達到減輕膝關節疼痛的效果，并改善關節功能的作用。放血療法早在《素問·血氣形志篇》便有“凡治病必先去其血”的描述，記載于《靈樞·九針十二原》的“菀陳則除之”，為放血療法奠定了較早的理論基礎。圍刺針法中多針淺刺可進一步加強清熱解毒、疏經活血之功，而通過對神經損傷的阻斷效應可進一步阻滯邪氣外散，調節營衛通暢[17]。肱二頭肌長頭肌腱炎的病程較久，久病入絡多伴兼瘀的情況。

肌腱炎是針灸療法的優勢病種，因其操作簡便、治療費用低、療效明顯、副作用小等特點，在臨床治療該病上越來越被廣泛應用。針刺具有疏通經氣、調節氣血、清熱解毒、活血化瘀、調理臟腑、助推經氣運行等功能，針灸除了通過刺激穴位來達到傳統的通利經脈作用外，還可以防抑制炎癥反應，促進損傷修復。本研究中將圍刺法與局部封閉療法療效對比后發現：圍刺法在VAS評分有明顯優勢，且療效明顯優于局部封閉組，本研究說明在療程相同情況下圍刺法較封閉更有優勢，且療效具有一定的持續效應。但是研究樣本量小，觀察時間短，其遠期療效仍需大量前瞻性試驗予以證實。