家庭醫生簽約服務在農村社區2型糖尿病管理中的作用探討

陸惠珍　夏元旦　戚玉勤　江金梅　周敏

[摘要] 目的 探討家庭醫生簽約服務在農村社區2型糖尿病管理中的作用。方法 收集2018年1—6月在上海市金山區楓涇鎮社區衛生服務中心門診就診的160例農村糖尿病患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組80例，觀察期限為6個月，對照組采用常規的門診治療和指導，觀察組在常規門診治療和飲食指導的基礎上采用家庭醫生簽約服務，即家庭醫生和簽約居民進行一對一、零距離的規范化指導和干預，比較兩組患者的自我管理能力、血糖控制情況和對糖尿病的認知度。結果 觀察組患者糖尿病自我管理率、血糖降低幅度和糖尿病相關知識的知曉率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 家庭醫生簽約服務能有效改善農村糖尿病患者的血糖控制水平，提高患者的自我管理能力和對糖尿病相關知識的知曉率，值得推廣。

[關鍵詞] 家庭醫生簽約服務;農村社區;2型糖尿病;社區管理

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）04（b）-0109-03

[Abstract] Objective To explore the role of family doctor contracting services in the management of type 2 diabetes in rural communities. Methods A total of 160 rural diabetic patients who were treated at the outpatient clinic of Fengjing Town Community Health Service Center in Jinshan District， Shanghai from January to June 2018 were collected as research objects， and they were randomly divided into observation group and control group， 80 cases in each group for 6 months， the control group used routine outpatient treatment and guidance， and the observation group used family doctor contracting services based on routine outpatient treatment and dietary guidance， that is， family doctors and contracted residents provided standardized one-on-one， zero-distance standardized guidance and intervention. The self-management ability， blood glucose control and awareness of diabetes were compared between the two groups of patients. Results The rate of diabetes self-management， blood glucose reduction and awareness of diabetes-related knowledge in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The family doctor contract service can effectively improve the blood glucose control level of rural diabetic patients， improve their self-management ability and awareness rate of diabetes-related knowledge， and is worth promoting.

[Key words] Family doctor contracted services; Rural communities; Type 2 diabetes; Community management

糖尿病是最常見的社區慢性疾病之一[1]，尤其社會老齡化使得糖尿病在社區的防治面臨更大的挑戰[2]。面對龐大的糖尿病群體，傳統的慢性病管理模式已不能滿足人們的健康需求，尤其在農村社區面臨的困難更大;而家庭醫生簽約服務[3]是新醫改的背景下社區衛生服務中心服務模式和管理制度的創新和深化，成為當今社區醫療服務的亮點。該研究以該社區衛生服務中心工作實踐為基礎，將家庭醫生簽約服務實施在農村社區糖尿病管理中，取得了成效，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選擇在該社區衛生服務中心就診的2型糖尿病患者160例作為研究對象，所有患者符合《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標準，隨機分為觀察組和對照組，每組80例，觀察時間段6個月，觀察組中，男47例，女33例，年齡35～72歲，平均年齡（65±4.6）歲;高中以上學歷8例，占10%，初中21例，占26%，小學以下5例，占64%，對照組中，男45例，女35例;年齡39～73歲，平均年齡（67±4.5）歲;高中以上學歷9例，占11.3%，初中學歷23人，占28.7%，小學以下48例，占60%，兩組患者的基線資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 研究方法

對照組實施常規的門診用藥指導與健康教育，觀察組在此基礎上實施家庭醫生簽約服務對患者進行一對一面對面的管理指導。

家庭醫生與患者進行簽約 ，告知簽約服務的具體內容、優惠政策和服務時間，簽約后家庭醫生根據患者的年齡、生活方式、有無吸煙史、用藥情況和血糖控制情況建立健康檔案，評估患者的健康狀況，制定個性化的治療和干預計劃。

家庭醫生在門診的基礎上對患者每月進行電話隨訪和上門服務，入戶實施簡易的檢查（血壓、血糖和遠程心電圖）。針對存在的危險因素及時評估和干預。

定期開展健康講座，農村社區中老年居多，文化程度普遍較低，文盲和半文盲占較高比例，不僅不能很好地自我學習和保健，甚至存在一些錯誤的認識，因而血糖控制不理想或根本沒有控制，存在低知曉率、低治療率，家庭醫生積極開展多種形式的健康教育，內容既要簡單新穎，又要通俗易懂，便于農村居民的理解、記憶和參與，包括糖尿病飲食治療、運動療法及如何監測和控制血糖，提高患者對糖尿病的認識和重視，從而提高治療的依從性。

1.3? 觀察指標

比較兩組患者糖尿病自我管理能力，半年的血糖控制情況，以患者空腹血糖、餐后2 h血糖、和糖化血紅蛋白（HbAIc）為觀察指標。同時采用調查問卷，對患者進行糖尿病相關知識知曉率的評估。

1.4? 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n（%）]的形式表示，行χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組血糖值對比

觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAIc顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組糖尿病患者自我管理能力對比

觀察組遵醫用藥、健康行為和血糖監測明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者糖尿病相關知識知曉率的對比

觀察組對糖尿病病因和診斷、糖尿病綜合治療和糖尿病并發癥的知曉率優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

糖尿病的綜合治療包括飲食控制、合理運動、血糖監測、健康教育和降糖藥的使用[4]，糖尿病患者的血糖控制情況與患者的自我保健意識和遵醫行為密不可分，很多患者對糖尿病認知不夠，自我管理能力較差，不重視長期規律的治療，以致血糖控制不佳，甚至出現并發癥[5]。糖尿病及其并發癥已成為全球重大的公共衛生問題[6]，尤其在廣大農村社區，居民的學歷層次、文化背景及隨訪管理相對滯后，糖尿病的高發病率、低知曉率、低診斷治療率、低控制達標率已成為農村地區糖尿病管理的現狀和關注的焦點[7]，主要表現在：①廣大農村居民對糖尿病的認知不足，他們對糖尿病及其并發癥等知識不了解，不重視糖尿病的長期、規范的治療和監測，缺乏自我管理意識，導致血糖控制不理想，甚至出現并發癥。②糖尿病規范化管理不足，健康檔案更新不及時，對糖尿病患者沒有做到分層管理和跟蹤隨訪，沒有定期進行血糖和HbALc的檢測，缺乏對糖尿病慢性并發癥的評估和篩查。③糖尿病健康教育形式單一，缺乏針對性和實用性，與農村居民的預期有一定的差距，以致患者遵醫行為不足。

家庭醫生簽約服務是新醫改的重要舉措[3]是家庭醫生與患者通過簽約的方式，建立一種長期、穩定和可及的健康服務關系，在就診、用藥、轉診、健康評估和健康咨詢給予優先和優惠政策，為患者提供連續、安全、有效和適宜的綜合醫療服務和健康管理服務模式。針對農村居民人群，以社區衛生服務中心工作實踐為基礎，即為簽約居民提供全程服務、預約服務、電話服務和上門服務等多種形式的健康服務的同時，針對農村居民的健康狀況與要求制定個性化的健康服務，包括建立健康檔案、康復指導、對需要的患者建立家庭病床、健康指導和咨詢、生活方式和飲食習慣的干預，滿足農村居民多元化的需求，讓患者充分認識到糖尿病自我管理的重要性[8]。

同時定期監測血糖，及時掌握血糖的動態變化，對糖尿病慢性并發癥的篩查做到一對一督導，讓農村居民享受到家門口的醫療服務和健康保健服務。研究結果結果顯示，通過家庭醫生簽約服務對農村糖尿病患者進行個體化管理指導后，患者在空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、糖尿病自我管理能力和糖尿病相關知識知曉率各方面都優于對照組。通過合理有效的個體化管理途徑，農村社區糖尿病患者可以和城鎮社區患者一樣受益。

[參考文獻]

[1]? 中華醫學會糖尿病學分會.國家基層糖尿病防治管理指南（2018）[J].中華內科雜志，2018，57（12）：885-893.

[2]? 倪亞芳，馮波，李栩，等.上海市浦東新區中老年社區居民糖尿病相關知識的認知情況及生活現狀[J].上海醫學，2012， 35（1）：11-14.

[3]? 鈡華.余峰.張彩麗.上海市閔行區某社區衛生服務中心綜合改革試點工作的核心舉措與工作體會[J].中國全科醫學，2017（20）：262-263.

[4]? 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[5]? 曾媛媛，肖元元，祝超瑜.上海社區糖尿病綜合管理現狀及相關因素分析[J].中國醫藥導報，2018，15（26）：26-29.

[6]? Gruss SM1，Nhim K2，Gregg E，et al.Public Health Approaches to Type 2 Diabetes Prevention： the US National Diabetes Prevention Program and Beyond[J].Curr Diab Rep，2019，19（9）：78.

[7]? Liu X1，Li Y2，Li L1，Zhang L，et al.Prevalence， awareness， treatment， control of type 2 diabetes mellitus and risk factors in Chinese rural population： the RuralDiab study[J].Sci Rep，2016（6）：31426.

[8]? 孫月明，陳璐璐.糖尿病患者開展自我管理教育對提升自身護理能力的效果研究[J].中華全科醫學，2016（11）：1952-1954.

（收稿日期：2020-01-12）