經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術治療腎結石的臨床效果觀察

葉韜　李成文　高加勝　張海峰　李志堅

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術（FURL）治療腎結石的臨床效果。方法：選取2015年7月-2019年6月于本院治療的腎結石患者80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組40例。對照組進行PCNL治療，觀察組進行FURL治療。比較兩組圍術期指標、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平、結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間短于對照組（P<0.05）。術后，兩組NGAL與MDA均高于術前，而SOD均低于術前（P<0.05）。術后，觀察組NGAL與MDA均低于對照組，而SOD高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：FURL治療腎結石可減少術中出血量與并發(fā)癥，創(chuàng)傷應激輕微，有利于縮短住院時間。

【關鍵詞】 腎結石 經(jīng)皮腎鏡取石術 經(jīng)輸尿管軟鏡取石術

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy （PCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） for the treatment of renal calculi. Method： A total of 80 patients with renal calculi treated in our hospital from July 2015 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group treated with PCNL， and the observation group treated with FURL. Perioperative index， the levels of neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD）， stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group， and the hospital stays was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in both groups were higher than those before surgery， while SOD in both groups were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， NGAL and MDA in the observation group were lower than those in the control group， while SOD was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FURL treatment of renal calculi can reduce intraoperative blood loss and complications， mild traumatic stress， which is beneficial to shorten the hospitalization time.

[Key words] Renal calculi PCNL FURL

First-authors address： Jiujiang First Peoples Hospital of Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.032

腎結石屬于常見泌尿系統(tǒng)結石，患者以血尿、腎絞痛癥狀為主，若診治不當極易誘發(fā)腎積水及尿路感染，危害患者身心健康[1-2]。目前外科手術為腎結石治療的優(yōu)選方法，經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）與經(jīng)輸尿管軟鏡取石術（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)URL）兩種術式使用最為普遍，其中針對直徑>2 cm腎結石以PCNL治療為主，但關于具備手術指征且直徑≤2 cm腎結石，采取何種術式治療臨床上尚未形成共識[3-5]。鑒于此，本研究對比觀察了PCNL與FURL治療腎結石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2019年6月于本院治療的80例腎結石患者。納入標準：（1）經(jīng)CT、超聲及X線平片檢查確診，均為單發(fā)腎結石;（2）結石直徑≤2 cm;（3）可耐受PCNL或FURL治療;（4）腎功能正常。（2）排除標準：（1）凝血功能障礙;（2）尿路解剖結構異常或畸形;（3）心、肺功能異常;（4）合并泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組進行PCNL治療，患者取截石位，靜吸復合氣管插管全麻，于膀胱鏡下，將5-6F輸尿管導管經(jīng)患側輸尿管逆行插入，將16F Foley導尿管置入膀胱內，無菌0.9%氯化鈉溶液經(jīng)輸尿管導管注入，完成人工腎積水的建立，并將體位改為俯臥位，腰部墊高，于B超引導定位下通過18G針進行目標腎盞穿刺，并將穿刺通道擴大至F24經(jīng)皮腎取石通道，將標準腎鏡插入，采用氣壓彈道、超聲碎石清石，留置雙J管。觀察組進行FURL治療，術前將輸尿管F6雙J管預置于患側2周，術日取截石位，靜吸復合氣管插管全麻，將術前留置雙J管取出，輸尿管硬鏡置入膀胱，對病變及雙側輸尿管開口位置進行判定，于直視下，向患側腎盂置入斑馬導絲，將輸尿管硬鏡退出，向輸尿管沿導絲置入輸尿管軟鏡外鞘，于直視下向患側輸尿管置入輸尿管軟鏡，對結石位置、體積進行探查，采用50 W鈥激光270 μm光纖碎石，將結石粉碎最大直徑<2 mm，經(jīng)套石籃取出較大結石，留置雙J管。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組圍術期指標。包括手術時間、術中出血量及住院時間。（2）比較兩組中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。于術前與術后24 h采集兩組空腹外周靜脈血，NGAL通過固相夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定，MDA、SOD應用酶聯(lián)免疫吸附法測定，檢測試劑盒分別由上海恒遠生物有限公司、廣州萬孚生物科技有限公司提供。（3）比較兩組結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括住院期間大出血、發(fā)熱及輸尿管穿孔。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男24例，女16例;

年齡23～74歲，平均（52.67±4.61）歲;結石直徑1.40～2.00 cm，平均（1.72±0.11）cm;其中左側22例，右側18例。對照組男21例，女19例;年齡23～72歲，平均（52.63±4.64）歲;結石直徑1.40～2.00 cm，平均（1.71±0.19）cm;其中左側23例，右側17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組NGAL、MDA及SOD水平比較 術前，兩組NGAL、MDA及SOD比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組NGAL與MDA均高于術前，而SOD均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后，觀察組NGAL與MDA均低于對照組，而SOD高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組結石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

腎結石發(fā)生率較高，約占泌尿系結石的86%，可導致腎積水、泌尿系梗阻及泌尿系腫瘤的發(fā)生，嚴重影響患者的腎功能[6-7]。目前腎結石治療以手術方式為主，其中傳統(tǒng)開放手術取石效果確切，但其存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等不足，臨床應用局限性較大[8-9]。近年來微創(chuàng)腔鏡手術在腎結石治療中逐漸開展，其中PCNL與FURL為主流術式，PCNL手術通道的建立是從皮膚到腎集合，術中利用超聲等碎石工具，結石清除率高且損傷小，但PCNL術中患者取俯臥位，將對患者呼吸循環(huán)造成影響，且腎盞穿刺、通道擴大等操作將誘發(fā)出血，增加大出血發(fā)生風險，且腎鏡無法自由變換方向，極易導致部分結石殘留[10-12]。

近年來輸尿管軟鏡設備、技術發(fā)展快速，F(xiàn)URL應運而生，進入腎盞、腎盂碎石時利用機體“自然通道”，利于避免因建立PCNL術通道對腎臟、腎周組織造成的損傷，且輸尿管軟鏡可自由變化方向，尤其適用于肥胖癥、孤立腎等治療[13-14]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PCNL與FURL作為微創(chuàng)術式，但均存在不同程度的損傷，手術創(chuàng)傷將導致機體出現(xiàn)氧化應激反應，產(chǎn)生過多活性氧自由基，打破機體抗氧化系統(tǒng)與氧化系統(tǒng)平衡，對細胞正常功能代謝造成干擾，損傷組織。SOD、MDA作為評估氧化應激反應程度重要指標，分別屬于抗氧化物、氧自由基氧化后產(chǎn)物[15-17]。NGAL在正常生理狀態(tài)下表達甚微，但若腎小管上皮細胞受到刺激時，將導致NGAL水平顯著上升，為目前評估腎小球濾過功能及急性腎損傷病情的重要指標[18-19]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間短于對照組（P<0.05）。術后，兩組NGAL與MDA均高于術前，而SOD均低于術前（P<0.05）。術后，觀察組NGAL與MDA均低于對照組，而SOD高于對照組（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。兩組手術時間與結石清除率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由此可見，PCNL與FURL治療腎結石均可獲得較高的結石清除率，且均會在一定程度上對腎功能造成損傷;但與PCNL相比，F(xiàn)URL治療腎結石損傷小、氧化應激反應輕微，有助于降低術中出血量及并發(fā)癥，為患者術后快速康復創(chuàng)造條件，且未延長手術耗時。向芹等[20]研究中證實，F(xiàn)URL治療腎結石具有損傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少及氧化應激反應輕等優(yōu)點，與本研究結果較為相似。

綜上所述，F(xiàn)URL治療腎結石安全可靠，可有效降低術中出血量和腎功能損傷，患者創(chuàng)傷應激輕微，利于縮短住院時間，減少并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-11-14） （本文編輯：田婧）