社區圍絕經期T2DM患者生殖道感染及動機訪談干預效果的分析

黃海英　曹玉敏　劉建安　陳宇

【摘要】 目的：分析社區圍絕經期2型糖尿病（T2DM）患者生殖道感染（RTIs）及動機訪談干預（MI）效果，為促進婦女生殖健康提供參考。方法：隨機抽取45～60歲圍絕經期（T2DM）且建立健康檔案的230例患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各115例。對照組采取常規臨床干預，觀察組予以綜合干預（常規臨床+MI），均進行1年干預，比較兩組干預情況。結果：230例T2DM患者RTIs感染率28.26%，依次為外陰陰道假絲酵母菌病（14.35%）、萎縮性陰道炎（5.22%）、慢性宮頸炎（3.91%）、附件炎（2.61%）、慢性盆腔炎（2.18%），兩種及以上混合感染者（6.96%）;RTIs危險因素為高年齡、血糖控制不佳，配偶RTIs癥狀和不良衛生習慣，保護因素則是經濟條件和文化程度。干預1年后，較對照組，觀察組RTIs知識、態度、行為、血糖控制及RTIs情況均有顯著改善（P<0.05）。結論：動機訪談干預有效改善圍絕經期T2DM患者RTIs認知、態度和行為，促進RTIs防控，值得基層借鑒和推廣。

【關鍵詞】 圍絕經期婦女 2型糖尿病 生殖道感染 影響因素 干預

[Abstract] Objective： To analyze the effects of reproductive tract infection （RTIs） and motivation interview intervention （MI） in patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） in peri-menopausal women， and to provide reference for women's reproductive health. Method： A total of 230 patients with 45-60 years old peri-menopausal （T2DM） and established health records were selected as subjects. The status of RTIs and its influencing factors were investigated by routine medical examination and questionnaire survey. After baseline survey， the study will be conducted. The subjects were randomly divided into control group and observation group， 115 cases in each group. The control group received routine clinical intervention， and the observation group received comprehensive intervention （conventional clinical + MI）. All patients were treated for 1 year. The intervention effect of the two groups was compared. Result： The prevalence of RTIs in 230 patients with T2DM was 28.26%， followed by Candida vaginitis （14.35%）， atrophic vaginitis （5.22%）， chronic cervicitis （3.91%）， annexitis （2.61%）， chronic pelvic cavity. Inflammation （2.18%）， two or more mixed infections （6.96%）. Poor blood sugar control， age， no contraceptive method is a risk factor， health care and standard treatment are the protective factors， intervention one year later， compared with the control group， the knowledge， attitude， behavior， blood glucose control and RTIs of the observation group were significantly improved （P<0.05）. Conclusion： Motivation interview intervention can effectively improve the cognitive， attitude and behavior of RTIs in perimenopausal T2DM patients， and promote the prevention and control of RTIs， which is worthy of reference and promotion.

[Key words] Perimenopausal women Type 2 diabetes Reproductive tract infection Influencing factorsIntervention

First-authors address： Department of Maternity and Child Health Care， Guangzhou Nansha District， Guangzhou 511458， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.038

圍絕經期雌激素水平顯著下降，尤其是該期T2DM患者，加劇胰島素敏感性降低，血糖水平調控受損，嚴重影響生殖健康，諸如生殖系統萎縮，黏膜變薄，生殖道糖原增加，pH值降低，假絲酵母菌繁殖，內源性菌群失調，局部免疫力降低，病原微生物迅速繁殖或入侵，引起生殖道感染（Reproductive Tract Infections，RTIs）。絕經后1/3以上生命時間將在絕經后度過，RTIs嚴重影響此人群的身心健康，故WHO生殖健康策略注重于圍絕經期的生殖健康，成為研究的熱點[1-5]。國內外實施諸多富有成效的干預研究，但也存在懸而未決的問題，在此背景下，本研究采用動機訪談（motivational interviewing，MI）技術，以改變患者行為，提升其自我效能為核心[6]，對圍絕經期T2DM患者RTIs實施干預，效果顯著，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 于2018年1-6月，借助南沙和寶安婦幼保健院體檢系統，以45～60歲確診為T2DM，接收RTIs檢查的女性為目標人群。納入標準：符合T2DM診斷標準，服用降血糖藥;文化程度為小學以上;當地常住社區居民;易于溝通和交流;健康檔案完整。排除標準：1型糖尿病;老年癡呆;溝通性差;健康檔案不全。隨機抽取符合條件的230例患者為研究對象，平均年齡（46.53±3.14）歲，所有患者均知情同意參加研究。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 （1）人口學基本特征，工作經濟狀況和健康疾病史調查。（2）RTIs知識、態度和行為（KAP）問卷調查;專業醫務人員指導，患者自行填寫;進行2次問卷調查和健康體檢，即干預前和干預后的調查體檢，間隔時間12個月，2次調查和體檢內容與方法相同。

1.2.2 體檢 由婦科醫生實施婦科檢查，用滅菌棉拭子在陰道后穹隆處取分泌物，進行滴蟲、假絲酵母菌和細菌性陰道的實驗室檢查，RTIs診斷和分類依照《婦產科學》（第九版）的診斷和分類為標準[7]，包括女性外陰、陰道、宮頸和盆腔等各種感染，據廣東省居民健康檔案隨訪要求，干預前后測試對患者空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和糖化血紅蛋白（HbA1c），記錄在健康檔案里。

1.3 干預策略 基線調查后，研究對象隨機分為對照組和觀察組，每組各115例。對照組予以常規醫學干預（飲食+運動+藥物+血糖監測+健康教育），隨機進行，缺乏針對性和系統化。觀察組進行常規醫學干預+MI，MI包括：（1）據其動機階段，規劃動機性訪談路線。（2）建立相互信任，鼓勵患者表達，提供RTIs知識（種類、傳播途徑及防治）、態度（可自我保護，認可及時求醫和規范治療）和行為（體檢，遵醫囑，用衛生套，消毒用具和清潔生殖器）;鞏固患者行為改變;鼓勵尋求幫助和督促;定期電話隨訪，建立微信群，接受咨詢，給予指導。（3）專人負責制，隨訪每2個月1次，對改變不佳患者，實施針對性的個別強化干預，對符合要求的患者，及時予以肯定和鼓勵。（4）提供方便的診治途徑，促進患者積極治療。

1.4 干預效果評估 評估兩組RTIs的KAP正確率、總患病率變化，評估兩組血糖控制達標率，血糖控制目標參照中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[7]。

1.5 統計學處理 建立Foxpro 數據庫，使用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料呈正態分布采用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計量資料呈非正態分布，采用Spearman相關性分析;自變量為分類變量者，進行非參數檢驗。賦值：二分類型指標賦值為（0，1），三分類型為（0，1，2），以此類推，數值型賦值為實測值。計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、教育程度、經濟狀況等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。230例T2DM患者RTIs為65例（28.26%），依次為外陰陰道假絲酵母菌病33例（14.35%），萎縮性陰道炎12例（5.22%），慢性宮頸炎9例（3.91%），附件炎6例（2.61%），慢性盆腔炎5例（2.18%），兩種及以上混合感染者16例（6.96%）。

2.2 RTI影響因素分析 單因素分析結果表明：年齡、文化水平、職業、經濟狀況、生育史、性生活、避孕方式、流產史、生殖道感染史、T2DM病史、血糖控制、RTIs的KAP、衛生習慣、規范治療、配偶RTI自覺癥狀等18個因素影響RTIs發生（P<0.05）。將上述18個因素進行多因素Logistic分析表明：血糖控制不佳、年齡、無避孕方式是危險因素，衛生習慣和規范治療則其保護因素。見表2、3。

2.3 兩組干預后KAP及總患病情況比較 觀察組實施綜合干預后，圍絕經期婦女對RTIs知曉率、態度和行為正確率均較對照組有顯著性改善（P<0.01）;觀察組RTIs總患病率13.91%顯著低于對照組25.84%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表4。

2.4 兩組血糖控制達標情況比較 經過12個月綜合干預，觀察組FPG，2 h PG和HbA1c控制達標率較對照組提高（P<0.05），見表5。

3 討論

本研究表明，圍絕經期T2DM患者RTIs高達28.26%，其前三位依次為外陰陰道假絲酵母菌病、萎縮性陰道炎和慢性宮頸炎，兩種及以上感染為6.96%，與國內同類研究情況類似[5，8]。該現狀提示，RTIs是該圍絕經期T2DM患者常見病和多發病，即使在經濟發達地區，圍絕經期T2DM患者RTIs依然嚴峻，探索行之有效干預策略，勢在必行，任重而道遠，應成為當前社區婦女生殖健康保健工作的重點之一。

諸多研究揭示，T2DM是圍絕經期女性外陰陰道假絲酵母菌病的重要誘因[9-12]，究其原因，既受局部因素的影響，如圍絕經期、卵巢功能衰退、生殖道不可逆干燥、萎縮、黏膜變薄、自凈力低等，又受整體因素的作用，如雌激素分泌減少、抗胰島素效應變弱、對胰島素敏感性降低、機體穩定血糖能力減退、造成糖原在生殖道累積、酸度增高、微環境改變、菌群失調、局部免疫力受損、假線酵母菌大量繁殖等，在局部和整體因素的影響下，引起局部炎癥或上行感染。本RTIs影響因素提示，血糖控制不佳是危險因素，與文獻[3-4]研究結果基本一致，支持T2DM增加陰道感染假絲酵母菌風險的推斷。本研究也揭示，年齡、避孕方式、衛生習慣和規范治療是獨立影響因素，提示保健工作關鍵在于實施針對性的干預措施，據此本研究采取MI措施，重視MI的兩個階段，第一階段是增強患者行為改變的動機，第二階段是鞏固患者行為改變的承諾，制訂并實施行為改變計劃。具體做法是引發患者對其行為的思考，預想健康行為的益處，以改變不良行為，實施訪談時，表達對患者的理解和信心，激發其自我效能。此外，干預注重階段性和恰當性，據其不同的行為階段，確定對應的具體問題，干預方案與之匹配，實施針對性的干預，共享干預的成效帶來的喜悅，自我激勵，強化自我效能，以鞏固健康行為和習慣，本研究通過MI，圍絕經期T2DM患者的知、信、行有較大改善，血糖控制達標率顯著提高，RTIs明顯降低，這表明社區防治圍絕經期T2DM患者RTIs，MI是經濟、簡便、可行、有效的方法[14-15]。筆者發現確保MI成效的重點：應做到有效的醫患溝通，選擇與群體年齡相當的女性醫務工作人員參與調查工作，訪談環境要注意私密性，做到一對一充分交流;參與訪談的工作人員必須保持良好的工作態度和肢體行為語言，加強溝通過程中的目光交流，可以有效提升溝通指導的效果，讓其把握行為改變的動態;據不同的行為階段，實施針對性干預，給予個性化的指導，激發自我效能，贏得健康行為維持和改善。關于T2DM控制，很大程度取決于患者自我管理，至于RTIs的適當治療，本研究認為尤為重要：要做到正確診斷，防止過診、漏診;要規范RTIs的治療，醫務人員要認真負責，不應隨意沖洗上藥及濫用抗生素治療;提供生殖衛生健康管理咨詢，提高對圍絕經期女性生殖健康變化的認識。特別關注老年和文化程度低患者，定期隨訪，發現問題并及時解決。

本次調查發現一些問題，建議如下：健康檔案要規范;健康教育科學、有效和可行，靈活多樣的;家訪和講座有待加強;應優先考慮丈夫參與;強化婦保訪談技能的培訓。

參考文獻

[1]程丹玲，張美玲，桂欣，等.圍絕經女性陰道微環境分析及干預后臨床評價[J].中國初級衛生保健，2015，29（11）：36-37.

[2]顧明芳，俞延波，夏佳娜.圍絕經期女性生殖道感染及其影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志2017，27（14）：3296-3298.

[3]偉聰，高麗.雌激素替代治療對2型糖尿病圍絕經期婦女血糖的影響[J].臨床與病理雜志，2017，37（5）：1019-1024.

[4]孫小燕，楊霞，朱若聽，等.女性絕經狀態對2型糖尿病患者血糖控制的影響[J/OL].發育醫學電子雜志，2017，5（2）：73-77.

[5]譚琪敏，黃新橋，趙秋彥，等.社區圍絕經期婦女生殖道感染現狀及干預評價[J].中國婦幼健康研究，2014，25（4）：664-667.

[6]閏江楠，金昌德，段曉佳.動機性訪談的研究及應用現狀[J].護理研究，2015，29（1）：147-150.

[7]謝幸，孔北華，段濤.婦產科學[M].9版.北京：人民衛生出版社，2018：238-260.

[8]張雯，鄧繼紅，謝明珠，等.500例圍絕經期女性陰道微生態狀況分析[J].現代診斷與治療，2013，24（12）：2841-2842.

[9] Yasmin S，Mukherjee A.A cytcrepidemiological study on married women in reproductive age group（5-49 years） regarding reproductive tract infection in a rural community of West Bengal[J].Indian J Public Health，2012，56（3）204-209.

[10] Mitchell C，Balkus J E，McKernan-Mullin J，et al.Associa-dons between genital tract infections， genital tract inllamma-tion， and cervical cytobrush HIV-1 DNA in US versus Ken-yan women[J].J Acquir Immune Defic Syndr，2013，62（2）143-148.

[11] Masson L，Salkinder A，Olivier A J，et al.Relationship between female genital tract infections， mucosal interleukin-17 production and local T helper type 17 cells[J].Immunology，2015，146（4）：557-567.

[12] Masese I，Baeten J M，Richardson B A，et al.Changes in the contribution of genital tract infections to HIV acquisition among Kenyan high-risk women from 1993 to 2012[J].AIDS，2016，29（9）：1077-1085.

[13]曹雪群，王麗姿，邵靜，等.動機性訪談干預對老年高血壓患者運動改變階段的影響[J].中華護理雜志，2012，47（1）：20-22.

[14]明月，賈固，程淑華.動機性訪談及跨理論模型干預對老年高血壓患者運動狀況及生活質量的影響[J].中國老年學雜志，2016，32（15）：3671-3673.

[15]劉甜，劉杏，李勝玲，等.基于跨理論模型的社區家庭訪視護理對老年高血壓患者服藥遵從行為的影響[J].中華護理雜志，2016，51（5）：629-634.

（收稿日期：2019-10-28） （本文編輯：周亞杰）