肺葉切除術治療對肺結核患者術后并發癥發生的影響及療效分析

吳成波　彭文光　陳海光　翁麗慈

【摘要】 目的：探討肺葉切除術治療對肺結核患者術后并發癥發生的影響及療效分析。方法：選取2008年1月-2019年6月收治的肺結核患者96例，隨機分為兩組，每組各48例。對照組行常規開胸肺葉切除術，研究組行微創小切口開胸肺葉切除術。比較兩組患者術后并發癥發生率、手術相關事項、住院時間、疼痛程度及生活質量等情況。結果：研究組并發癥發生例數少于對照組（P<0.05）;研究組胸腔引流管留置時間、術中平均出血量、手術平均時間及住院時間均少于對照組（P<0.05）;研究組術后1、3、7 d的疼痛評分均低于對照組（P<0.05）;研究組出院時生活質量評分均高于對照組（P<0.05）。結論：肺結核患者手術選擇微創小切口開胸肺葉切除術，術后并發癥較少，手術時間及住院時間均有明顯縮短，患者術后疼痛程度較輕，有利于患者早日下床活動，加速預后康復，提高生活質量。

【關鍵詞】 肺結核 并發癥 開胸肺葉切除術 微創小切口開胸肺葉切除術 疼痛程度

[Abstract] Objective： To investigate the effect of lobectomy on postoperative complications of pulmonary tuberculosis patients and to analyze its therapeutic effect. Method： The total of 96 patients with pulmonary tuberculosis admitted from January 2008 to June 2019 were randomly divided into two groups， 48 cases in each group. The control group received routine thoracotomy and lobectomy， the study group received minimally invasive small incision thoracotomy and lobectomy. The incidence of postoperative complications， surgical related matters， length of stay， degree of pain and quality of life of two groups were compared. Result： The number of complications in the study group was less than that in the control group （P<0.05）; the retention time of thoracic drainage tube， the average amount of intraoperative bleeding， the average operation time and hospitalization time in the study group were less than those in the control group （P<0.05）; the pain scores in the study group on the 1st， 3rd and 7th day after operation were lower than those in the control group （P<0.05）. The quality of life in study group was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Patients with pulmonary tuberculosis choose minimally invasive small incision thoracotomy and lobectomy， with less postoperative complications， shorter operation time and hospitalization time， less pain after operation， which is conducive to patients getting out of bed early， speeding up prognosis recovery and improving quality of life.

[Key words] Tuberculosis Complications Thoracotomy Minimally invasive small incision thoracotomy and lobectomy Pain

First-authors address： Shantou Third Peoples Hospital， Shantou 515056， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.031

隨著人們生活習慣的改變，各地工業污染加重，社會經濟水平提升，肺結核的患病率越來越高，特別是吸煙等不良習慣一直處于高居不下狀態。伴隨醫療設備的現代化、手術方法的創新和改進、新抗結核藥物的廣泛應用，肺結核手術的方法和手術適應證也發生巨大改變[1]。相關研究數據統計，有5%肺結核患者需要行外科手術治療。開胸肺葉切除術是臨床常用術式，病變組織可以有效清除，但術后極易出現并發癥，疼痛感強烈，手術出血量較大，手術切口大，患者心理、生理均需承受較大痛苦[2]。近幾年微創手術的概念越來越受到重視，微創小切口開胸術切口較小，有利于術后肺功能恢復[3]。本次研究對肺結核患者使用微創小切口開胸肺葉切除術進行治療，探討微創小切口開胸肺葉切除術對患者術后并發癥發生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2019年6月收拾的肺結核患者96例，隨機分為兩組，每組各48例。該研究已經醫院倫理學委員會批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：所有患者經診斷確診為肺結核;年齡25～70歲;術前評估無嚴重肺動脈緊密粘連、無嚴重鈣化淋巴結、無明顯腫大、無嚴重胸膜粘連;所有患者均耐受肺葉切除術;術前支氣管鏡確認無支氣管內膜結核;無明顯胸膜增厚、胸腔積液;結核空洞或肺結核瘤直徑小于4 cm，病變局限在1個肺葉內。排除標準：病變累及全肺或2個以上肺葉;術前評估可見嚴重肺動脈緊密粘連、嚴重鈣化淋巴結、嚴重腫大、嚴重胸膜粘連;支氣管內膜集合、結核毀損肺、支氣管胸膜瘺;既往存在胸腔手術史或胸膜病變者;全身麻醉不適應這;存在肺葉切除術禁忌證;伴有肝、腎、心功能不全;既往存在精神、神經類疾病史。

1.2 方法 所有患者保持側臥位，雙腔氣管插管健肺通氣，行靜脈復合麻醉。

1.2.1 對照組 行常規開胸肺葉切除術，根據患者病變位置不同，進胸位置選擇第5或6肋間隙，切口從肩胛后至鎖中線，常規方法切除肺葉。

1.2.2 研究組 行微創小切口開胸肺葉切除術，進胸位置選擇第4肋間，順胸壁肌纖維方向，沿肋間隙做一長5～8 cm切口，避開胸外側神經損傷，橫斷少量肌肉，使用撐開器行常規方法切除肺葉。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者術后并發癥發生情況比較 包括殘腔積液、肺部漏氣、心律失常、肺部感染、低氧等并發癥。

1.3.2 兩組患者手術相關事項、住院時間比較 手術相關事項包括胸腔引流管留置時間、術中平均出血量、手術平均時間。

1.3.3 兩組患者術后疼痛程度比較 兩組患者于術后1、3、7 d采用視覺模擬評分法對兩組患者術后切口的疼痛程度進行評估，患者根據自己的主觀感覺標出相應疼痛位置，分值越大，疼痛越重。

1.3.4 兩組患者出院時生活質量比較 兩組患者出院時采用健康量表（SF-36）對患者的生活質量進行評估，評分越高，生活質量越好。該量表每項滿分均為100分，包括精神健康、情感角色受限、社會功能、生命活力、軀體疼痛、軀體功能、健康角色受限、總體健康。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡28～67歲，平均（46.2±13.5）歲;男28例，女20例;病程：最短11 d，最長3年，平均病程8個月。研究組年齡25～69歲，平均（46.5±13.2）歲，其中男30例，女18例;病程：最短10 d，最長3年，平均病程8個月。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 研究組發生并發癥2例（4.2%）少于對照組17例（35.4%），兩組比較差異有統計學意義（字2=7.679，P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術相關事項、住院時間比較 研究組胸腔引流管留置時間、術中平均出血量、手術平均時間及住院時間均少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術后疼痛程度比較 研究組術后1、3、7 d的疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療前后生活質量比較 研究組治療后出院時生活質量評分均高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著工業污染不斷加重，經濟飛速發展的同時，人們的社會壓力越來越大，吸煙人群越來越多，加上不良的生活習慣，肺結核的發生率越來越高[4-5]。切除肺葉時臨床治療肺部良性病變的方式。肺結核患者行肺葉切除術可緩解臨床癥狀，阻止疾病進一步惡化，病變組織也可徹底清除[6-7]。肺葉切除術臨床常用術式包括常規開胸術、微創小切口開胸肺葉切除術、電視胸腔鏡手術。常規開胸肺葉切除術治療肺結核，病變組織可有效切除，可術后極易出現并發癥，術后疼痛感較重，手術出血量較大，切口易感染，嚴重影響這患者的心理、生理健康[8-9]。若患者體質較弱，治療效果不但無法保證，還會增加手術的難度及風險。微創小切口開胸肺葉切除術切口較小，術中不切斷胸壁肌群，避免離斷輔助呼吸肌肌群，有利于術后肺功能恢復[10-11]。

肺葉切除術極易引發出血，是因為手術對病灶周圍小血管、胸膜粘連和增生血管及肋間血管的損傷，胸腔內大出血通常是由于手術過程中器械故障或術中操作不當造成。雖然上述情況比較少見，但手術過程中仍需要加以重視并冷靜積極處理[12-13]。操作不當引起血管撕裂出血主要發生在切除肺葉時。微創小切口開胸肺葉切除術具有以下優點：（1）該術式特別適用于女性患者，比較美觀，切口隱蔽性好。（2）切口較小，降低對患者的創傷，極好地保護了呼吸肌，術后患者可較早接受化療等綜合治療，呼吸功能也可快速恢復。（3）因為撐開胸腔時不用撐開肩胛骨，患者術后第1天患側上肢就能高舉過頭，對患者術后上肢活動、關節活動的影響較小。（4）能完成胸內各組淋巴結的清掃，患者在通過適當訓練，臨床效果可以與外側切口相比。（5）通過普通器械可以完成肺門結構的解剖，易于掌握，方法簡單。（6）不切除肋骨，不切斷背闊肌，切口較小，創傷較小，出血較少[14-15]。

降低術后疼痛程度，可在一定程度上保護患者的肺功能。傳統開胸肺葉切除術和微創小切口開胸肺葉切除術均是以撐開肋骨為主的手術，患者術后疼痛感持久、較重，主觀感受的變化影響著患者的預后康復[16-17]。理論上，套管對肌肉、肋間神經、肋骨等的擠壓、肋骨成開啟對肋間肌肉等的牽拉都會造成一定的損傷，加大患者的疼痛，微創小切口開胸肺葉切除術，切口較小，造成的創傷較小，患者術后疼痛程度可有效減輕。良好的主觀感受有助于患者早期進行呼吸功能鍛煉，降低發生循環系統并發癥如心律失常和肺部并發癥如肺部感染、殘腔積液等[18]。本次研究，研究組術后1、3、7 d的疼痛程度均輕于對照組。

肺結核術后并發癥主要表現在胸內殘腔形成，殘腔內積液、積氣，肺部漏氣，心律失常，肺部感染等。殘腔積液發生的主要原因是手術分離后，里面存在廣泛損傷，而胸腔內有廣泛的胼胝樣臟壁層胸膜粘連或膜樣，術后患者因疼痛不敢用力呼吸，同時余肺膨脹能力較差，造成分離損傷的壁層胸膜創面與部分膨脹余肺發生粘連[19]。肺部漏氣主要常見于長時間使用激素或有長期吸煙史的患者。并發肺部感染主要是因為一方面疼痛影響患者呼吸肌運動，極大地降低了肺功能的殘氣量，造成呼吸功能恢復的延遲，另一方面是因為咳嗽量較輕、排痰不徹底或早期呼吸功能鍛煉不夠強。因此術后應積極鼓勵患者盡早下床活動，加強咳嗽、吹氣球等呼吸功能鍛煉，鼓勵患者咳痰，必要時可使用500 mL鹽水瓶內置塑料管吹氣泡[20]。此外，肺部漏氣高發患者則可在術中操作時，在肺門區覆蓋特殊材料，強胸膜摩擦等。本次結果顯示，研究組并發癥少于對照組。

綜上所述，肺結核患者手術選擇微創小切口開胸肺葉切除術，術后并發癥較少，手術時間及住院時間均有明顯縮短，且患者術后疼痛程度較輕，有利于患者早日下床活動，加速預后康復，提高生活質量。

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（收稿日期：2019-11-06） （本文編輯：周亞杰）