ICU慢性阻塞性肺疾病患者并發真菌感染的危險因素探討

劉瑞云

【摘要】 目的：探究ICU慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者并發真菌感染的危險因素及探討防治策略。方法：回顧性分析2018年3月-2019年3月本院ICU收治的217例COPD患者的臨床資料，按照是否并發真菌感染分為真菌感染組（n=48）和未并發真菌感染組（n=169）。分析ICU COPD患者并發真菌感染的獨立危險因素。結果：兩組性別、年齡、BMI、COPD分級及是否合并高血壓及右心衰竭比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組是否合并高血糖、抗菌藥物使用時間及是否合并使用糖皮質激素比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。合并糖尿病、抗菌藥物使用時間≥10 d及合并使用糖皮質激素為ICU COPD患者并發真菌感染的獨立危險因素（P<0.05）。結論：合并糖尿病、長期使用抗菌藥物及合并使用糖皮質激素為ICU COPD患者并發真菌感染的獨立危險因素。嚴格控制COPD患者基礎疾病，減少并控制廣譜抗菌類和糖皮質激素類藥物的使用和療程，可降低真菌感染的發生。

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 真菌感染

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of complicated fungal infection in ICU patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Method： The clinical data of 217 patients with COPD admitted to the ICU of our hospital from March 2018 to March 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the fungal infection group （n=48） and the non-fungal infection group （n=169） according to whether complicated fungal infection. The independent risk factors of complicated fungal infection in ICU patients with COPD were analyzed. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in gender， age， BMI， COPD grading and whether complicated hypertension and right heart failure （P>0.05）. Whether complicated hyperglycemia， duration of antibiotic use and whether use glucocorticoid between the two groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Diabetes mellitus， antibiotic use time ≥10 d and combined use of glucocorticoids were independent risk factors for complicated with fungal infection in ICU patients with COPD （P<0.05）. Conclusion： Diabetes mellitus， long-term use of antibiotics and glucocorticoids were independent risk factors for complicated with fungal infection in ICU patients with COPD. Strict control of basic diseases in patients with COPD， reduce and control the use and treatment of broad-spectrum antibacterial and glucocorticoid drugs， can reduce the incidence of fungal infection.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Fungal infection

First-authors address： Laixi Peoples Hospital， Laixi 266600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.016

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以呼吸道氣流受限為主要特征的一種常見呼吸系統疾病。呼吸道細菌或病毒感染是COPD急性發作最常見誘因，其中細菌性感染可高達50%[1-2]。因此，臨床中對COPD的治療不僅需要常規使用糖皮質激素類藥物，聯合使用抗菌藥物進行抗感染治療亦是目前治療COPD的重要組成部分之一[3-4]。近年來，隨著我國社會老齡化逐漸加重，由于老年患者免疫功能低下，除COPD外，常合并多種基礎疾病，尤其是ICU患者在臨床中普遍接受廣譜抗菌藥物及糖皮質激素治療，導致機會性真菌感染的發生率逐漸增多。流行病學調查顯示，在ICU住院一周以上的患者中50%～60%存在白色念珠菌定植[5]。COPD患者在治療過程中發生院內機會性真菌感染將嚴重影響患者預后及轉歸，并進一步延長患者住院時間，增加患者住院費用[6-7]。因此，尋找COPD患者并發機會性真菌感染的相關影響因素對于機會性真菌感染的預防和治療至關重要，本研究對2018年3月-2019年3月本院ICU收治的COPD患者217例的臨床資料進行回顧性分析，探討COPD患者并發真菌感染的危險因素及防治策略，旨在為機會性真菌感染的預防和治療提供客觀依據，以提高COPD患者的預后，減少患者住院費用和住院時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年3月-2019年

3月ICU收治的COPD患者217例的臨床資料。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》中COPD的診斷標準[3]。排除標準：既往重大疾病史，尤其合并血液系統疾病或者其他惡性腫瘤患者;基本資料或者病歷信息不全者;有精神性疾病病史者。按照是否發生并發真菌感染分為真菌感染組（n=48）和未并發真菌感染組（n=169）。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者進行痰培養及1，3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）。患者自主咳嗽留取呼吸道深部痰或經纖維支氣管鏡留取支氣管深部痰，置于無菌密閉容器，1 h 內送達微生物室，確定為合格痰標本后進行涂片鏡檢、培養，操作過程嚴格按照本院標準進行。所有患者均于清晨空腹時進行采血進行G試驗檢查，采血過程嚴格遵守無菌操作原則，應用MB-80微生物動態快速檢測系統定量檢測血漿中1，3-β-D葡聚糖的含量。對照系統標準：陰性<10 pg/mL;中介10～20 pg/mL;陽性>20 pg/mL。收集并比較兩組癥狀特征及臨床資料。主要包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、COPD分級、是否伴有基礎疾病、抗菌藥物使用時間及是否使用糖皮質激素治療。分析COPD患者并發真菌感染的獨立危險因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 217例患者真菌感染情況 本研究217例患者真菌感染發生率為22.1%（48/217），其中白色念珠菌37例，熱帶念珠菌4例，光滑念珠菌4例，克柔念珠菌3例。

2.2 兩組癥狀體征及一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、COPD分級及是否合并高血壓及右心衰竭比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;兩組是否合并高血糖、抗菌藥物使用時間及是否合并使用糖皮質激素比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 ICU收治的COPD患者并發真菌感染的獨立危險因素分析 合并糖尿病、抗菌藥物使用時間≥10 d及合并使用糖皮質激素為ICU COPD患者并發真菌感染的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來，有研究報道，隨著我國廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑的普遍應用，真菌感染患者正呈逐年上升趨勢[8]。有報道稱，在住院患者中，發生醫源性真菌感染較未發生患者的住院時間顯著延長，住院醫療費用明顯增加，給患者帶來嚴重的經濟負擔[9]。且有研究發現，COPD患者住院過程中合并有真菌感染的死亡率是未發生患者的3倍[10]。因此，識別COPD患者發生真菌感染的高危因素，并積極進行合理的干預和治療對于減少住院患者真菌感染和降低患者醫療負擔具有重要意義。

COPD是以呼吸道氣流受限為主要特征的一種常見呼吸系統疾病，常伴有肺部結構性改變，在治療上患者往往接受糖皮質激素以改善氣道高反應性癥狀，由于患者多為老年人，亦常合并多種基礎疾病如糖尿病和高血壓等，使該類患者發生肺部真菌感染的概率顯著增加。本研究中在納入的217例患者中，確診為肺部真菌感染的患者48例，發生率為22.1%，這與瑪依拉·阿不都克力木等[11]報道的研究結果較為一致，在該研究中，COPD急性發作患者肺部合并真菌感染的發生率為18.4%。本研究結果顯示，在真菌感染中以酵母樣真菌為主，其中白色念珠菌37例（77.0%），熱帶念珠菌4例（8.3%），光滑念珠菌4例（8.3%），克柔念珠菌3例（6.3%），這與文獻[12-13]的研究結果調查較為一致，該研究調查分析發現，白色念珠菌是該類患者發生真菌感染的主要致病菌。本研究對ICU COPD患者發生肺部真菌感染高危因素的單因素分析發現，患者合并糖尿病，合并使用糖皮質激素類藥物及抗菌藥物使用時間超過10 d是誘發肺部真菌感染的高危因素，而在logistic 回歸分析發現，上述因素亦為發生肺部真菌感染的獨立危險因素。目前，患者生理或免疫屏障破壞是真菌感染的首要致病因素已得到業界的廣泛認可[14]。糖尿病患者一般存在嚴重的內環境代謝紊亂，易導致營養狀況欠佳，免疫力下降，機體的防御功能降低，使定植于人體的真菌易形成機會性感染[15-16]。糖皮質激素類藥物主要通過對機體多種免疫細胞，如淋巴細胞、中性粒細胞及單核巨噬細胞等產生抑制作用，而使機體的防御能力下降，除此之外，有研究發現糖皮質激素類藥物還可增加人體口腔和胃腸道念珠菌的定植數量、促進念珠菌發生移位及增強念珠菌的黏附能力而增強真菌的侵襲能力，長期使用糖皮質激素是發生真菌感染重要的危險因素[17-18]。長期使用廣譜強效的抗菌藥物誘發真菌感染主要與機體的微生物環境失衡有關，機體菌群失調導致二重感染[19-20]。

本研究表明，ICU COPD患者合并糖尿病，合并使用糖皮質激素類藥物及抗菌藥物使用時間超過10 d是誘發肺部真菌感染的高危因素，因此，對COPD住院患者治療過程中選擇恰當的糖皮質激素類藥物并嚴格控制使用療程，明確患者感染的致病菌，及時更換敏感的窄譜抗菌藥物，掌握停藥指征，嚴格控制患者血糖等措施對減少COPD患者發生肺部真菌感染至關重要。

參考文獻

[1] Mackay A J，Hurst J R.COPD exacerbations：causes，prevention，and treatment[J].Medical Clinics，2012，96（4）：789-809.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J/OL].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[3]中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等.慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）[J].中華全科醫師雜志，2018，17（11）：856-870.

[4]李德經，卞濤.支氣管擴張合并慢性阻塞性肺疾病的研究進展[J].國際呼吸雜志，2018，38（16）：1269-1272.

[5]李平，郝東陽，朱紅梅，等.ICU常見機會性真菌感染[J].中國真菌學雜志，2017，12（4）：248-251.

[6]蘇麗娟.不同用藥方案治療慢性阻塞性肺病所致肺部感染的藥物經濟學分析[J].廣州醫藥，2015，46（2）：62-64.

[7]翟文慧，路晶凱，黃志剛.肺部感染評分對老年重癥肺炎患者抗菌藥物選擇的干預及對預后的影響[J].醫學綜述，2015，21（6）：1114-1116.

[8]溫偉杰.COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相關危險因素分析[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（1）：142-143.

[9]徐靈彬，熊潔，孫莉，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并肺部真菌感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（3）：529-531.

[10] Cai J，Prehn A，Schlamm H，et al.Impact of Invasive Fungal Infections on Mortality，Length of Hospital Stay，and Costs in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplant Patients[J].Biology of Blood and Marrow Transplantation，2014，20（2）：216.

[11]瑪依拉·阿不都克力木，迪麗努爾·買買提伊明，師帥.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺部真菌感染的影響因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（5）：44-47.

[12]王愛國.慢性阻塞性肺疾病患者肺部真菌感染的病原學特點及危險因素分析[J].當代醫學，2018，24（27）：38-40.

[13]鄒冬俠，紀兆放，張臘梅，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭病人肺部真菌感染危險因素分析[J].實用老年醫學，2017，31（12）：1138.

[14]嚴蕾，楊春輝，唐建國.腸黏膜屏障與白色念珠菌突破性感染[J].中華急診醫學雜志，2013，22（10）：1190-1192.

[15]王思，楊榮禮，陳夢楠等.老年2型糖尿病合并真菌感染病人的臨床特征及預后分析[J].實用老年醫學，2019，33（6）：561-564.

[16]宋永春，湯兵祥.原發性與繼發性侵襲性肺真菌病臨床特點分析[J].國際呼吸雜志，2019，39（10）：762-766.

[17]黃小蝶，詹鋒，吳智丹，等.類風濕性關節炎患者糖皮質激素用量及時間與肺部真菌感染發生的相關性研究[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（3）：573-575，589.

[18]范植全，楊偉成，方宏，等.糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療腎臟疾病后并發肺部感染的臨床研究[J].兒科藥學雜志，2018，24（1）：25-28.

[19]范國君.應用抗菌藥物繼發真菌感染的臨床分析[J].河北醫藥，2015，37（16）：2527-2528.

[20]王瑋琴，金曉燕，段玉香，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者醫院真菌感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（10）：1483-1486.

（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：田婧）