加味二至湯聯合骨化三醇對糖尿病腎病患者腎功能及血液流變學的影響

錢淑玲，郭守學

(南京醫科大學第二附屬醫院 中醫科，江蘇 南京 210028)

糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見的微血管并發癥。流行病學調查發現，DKD已成為終末期腎臟病和腎臟透析的首要病因[1]。目前臨床上關于DKD發病機制尚不明確，主要有多元醇代謝途徑異常、血流動力學異常等[2]。而DKD的治療方案仍以降糖和降壓等對癥治療為主，且效果欠佳。腎臟作為維生素D的主要靶器官，研究發現維生素D受體可以選擇性高表達在腎小球旁器及足細胞，可延緩DKD的進展[3]。二至丸是滋陰降火名方，由女貞子、墨旱蓮2味藥組成，研究表明，二至丸已被運用于多種腎臟疾病的治療。本文通過研究加味二至湯聯合骨化三醇對糖尿病腎病患者血液流變學及免疫功能的影響，旨在為DKD治療方案的選擇提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 材料

選自2016年1月-2018年3月期間，本院將納入112例診斷為氣陰兩虛夾瘀型DKD患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，各56例。觀察組56例中男29例，女27例，年齡30～74歲，平均年齡(44.7±12.6)歲；對照組56例中男性32例，女性24例，年齡31～75歲，平均年齡(46.2±13.7)歲。兩組患者一般資料(年齡、性別構成比、病程、病情等)比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 DKD的診斷參照《糖尿病腎病防治專家共識》[4]的診斷標準：①持續微量白蛋白尿在30～300 mg(3個月內超過2次)，或尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min，血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)無異常，腎臟病理：腎小球基底膜增厚，系膜進一步增寬；②早期DKD診斷以Mogensen[5]分期選擇納入為Ⅱ～Ⅳ期；③近半年來未接受任何免疫抑制劑方面的治療；④所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2.2 中醫診斷標準 符合《糖尿病腎病中醫防治指南》[6]及《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》[7]中氣陰兩虛夾瘀型的診斷標準：以尿濁、氣短、咽干口燥為主證；以尿頻、手心煩熱、心悸不寧、頭暈耳鳴為次證；舌診符合舌紫暗、少苔；脈沉弦澀。須同時具備主證≥2項，次證≥1項，舌脈1項可診斷為氣陰兩虛夾瘀型DKD。

1.2.3 納入標準 ①符合早期DKD診斷標準和氣陰兩虛加夾瘀型診斷標準；②年齡在30～75歲；③依從性好，自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①各種繼發性腎臟疾病；②具有嚴重并發癥、感染、肝功能異常等；③妊娠或哺乳期婦女；④依從性差，使用研究藥物過敏者。

1.4 剔除標準

①依從性差者；②研究期間有嚴重不良反應者；③病情加重須終止研究者。

1.5 治療方法

所有患者須進行糖尿病教育、飲食控制及運動指導，對照組予降壓、降糖、調脂等常規治療。觀察組在對照組治療基礎上給予加味二至湯(處方：女貞子15 g、墨旱蓮15 g，黃芪 15 g，太子參15 g，丹參15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，白術10 g，土茯苓15 g，甘草5 g。每日1劑，水煎煮至300 mL，早晚分服)聯合骨化三醇膠丸(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20140597)0.25 μg/d，兩組療程均為4周。

1.6 觀察指標

①治療前后均參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對尿濁、口燥咽干、手心煩熱、倦怠乏力進行評分，按照無、輕、中、重程度，分別評為0分、1分、2分、3分；②兩組患者治療前后均檢測24 h尿蛋白定量、血清肌酐、內生肌酐清除率、血液流變學指標及機體免疫功能指標。

1.8 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以((x±s)表示，符合正態分布，兩組比較采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標比較

兩組患者治療前各項指標水平比較無統計學差異(均P>0.05)；治療后，兩組患者24 h Upro、SCr、CCr水平較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組患者改善程度明顯優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者腎功能指標比較

2.2 血液流變學指標比較

兩組患者治療前比較無統計學差異(均P>0.05)；兩組患者治療后血液流變學指標水平均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組優于對照組，有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液流變學指標比較

2.3 中醫癥狀評分比較

兩組患者治療前比較無統計學差異(均P>0.05)；兩組患者治療后中醫癥狀指標水平均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組優于對照組，有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫癥狀評分比較

3 討論

隨著社會老齡化的到來，糖尿病的患病率呈現逐年遞增的趨勢。DKD作為糖尿病的并發癥之一，其發病率也有上升趨勢。目前對于DKD的治療提倡通過控制血糖、清除掉糖代謝的毒性、保護胰島功能來減輕并控制并發癥的發生。

DKD屬于中醫“腎消”等范疇。諸多醫家認為DKD多是因氣陰兩虛發病，其重要因素為濕濁、瘀血，故針對本病的治療在于益氣養陰、活血祛瘀。我們認為消渴病陰虛日久，損傷氣陰，陰虛則血脈失潤澤，致血脈瘀滯，氣虛則水液濁毒運化無力，導致濁毒瘀阻。故治療該病當以益氣養陰、化瘀泄濁為法。而二至湯是由《醫方解集》的二至丸劑型轉換而來，由女貞子、墨旱蓮組成，具有滋陰降火的作用。故我們在二至丸的基礎上，加黃芪、太子參、丹參、澤瀉、茯苓、白術、土茯苓、甘草八味中藥形成加味二至湯運用于DKD的防治當中。

鄒勇等[9]研究證實女貞子可能通過清除自由基、抗氧化、改善血液微循環等機制起到顯著降糖和降脂的作用；而Zhao等[10]研究證實墨旱蓮可以降低肌酐水平，改善血液微循環；黃芪具有較強清除氧自由基的作用[11]；丹參提取物丹酚酸A能抑制血管內皮細胞的損傷[12]；茯苓多糖可提高腎臟抗氧化性，延緩DKD的發生[13]；澤瀉水提物，能降低腎臟髓質AQP2作用[14]等。綜上我們可知，無論是中醫理論還是現代藥理研究，加味二至湯藥物具有保護腎功能、改善血液循環的作用，從而改善DKD患者的臨床癥狀。維生素D缺乏是DKD患者的主要臨床表現之一，研究證實維生素D水平與DKD患者的腎功能損害嚴重程度和尿蛋白的排泄量呈正相關[15]。Herrmann等[16]研究顯示低水平的25羥維生素D與T2DM患者微血管時間風險增加密切相關。DKD患者常因持續性高血糖癥所產生的過多的自由基而引起腎臟血流變學的改變，導致微循環障礙，進而損害腎功能[17]。本研究中加味二至湯具有益氣養陰、化瘀泄濁的功效，研究結果顯示加味二至湯聯合骨化三醇可以明顯降低機體24 h尿蛋白量、血肌酐，提高CCr，改善患者尿濁、口燥咽干、手心煩熱、倦怠乏力等臨床癥狀。其作用機制可能是：改善血液流變水平，防止腎臟進一步損傷，延緩DKD疾病的發展。

本研究顯示，加味二至湯聯合骨化三醇可以有效改善糖尿病腎病患者血液流變學，起到保護腎功能的作用，從而延緩DKD的進展。