新產程標準指導下陰道試產中轉剖宮產情況及對母乳喂養的影響分析

巫華英

隨著我國“全面二孩”政策的實行，再次妊娠受以往高剖宮產率所影響，會出現盆腹腔粘連導致鄰近器官損傷、產后出血、子宮破裂、兇險性前置胎盤等，該狀況已受到廣泛的關注［1］。防止首次妊娠剖宮產已經成為共同的目標，對產程時限的標準予以更改，在確保母嬰安全的情況下減少對產程的干預，如縮宮素的廣泛使用、常規人工破膜、不必要陰道檢查等，讓孕婦可以有機會自然分娩，降低初次剖宮產的發生，是推廣和實行新產程標準最根本的原因［2］。母乳是營養最豐富的天然食物，可以為嬰兒提供必需的營養，更利于嬰兒健康發育，自然分娩有利于母乳喂養的進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3～8月以及2017年6月～2019年5月在本院產房陰道分娩的90例孕足月、單胎、頭位、產婦作為研究對象，將2014年3～8月以舊產程標準來處理的45例產婦作為對照組，將2017年6月～2019年5月以新產程標準來處理的45例產婦作為實驗組。對照組年齡26～33歲，平均年齡(29.5±1.2)歲；孕周37～40周，平均孕周(38.5±1.1)周；體重58～69 kg，平均體重(63.5±2.9)kg。實驗組年齡27～34歲，平均年齡(30.5±1.2)歲；孕周38～41周，平均孕周(39.5±0.9)周；體重57～74 kg，平均體重(65.5±2.9)kg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：頭位妊娠、足月、單胎妊娠的孕婦。排除標準：產道和胎兒畸形的產婦，嚴重心、腎、肺疾病史的產婦以及實施過子宮手術史的產婦，產婦及家屬均知情，同意參加本研究，獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對產婦應用舊的標準產程進行處理，具體方法為，潛伏期是指宮口開大＜3 cm，活躍期是指宮口開大3 cm至全開。潛伏期的延長指的是潛伏期＞16 h，活躍期停滯指的先露無下降或是宮口在活躍期2 h之后未出現變化。潛伏期的持續時間過長以及活躍期的停滯均表明需進行剖宮產。

1.2.2 實驗組 產婦應用新產程專家共識為處理標準，新產程的潛伏期指的是宮口擴張＜6 cm以前，在宮口開大6 cm至宮口開全是為活躍期。宮口＜4 cm宮口擴張8 h無進展作為處理時限；宮口僅4～6 cm宮口擴張4 h無進展作為處理時限；宮口開大6 cm宮口擴張2 h無進展作為處理的時限，以上幾點作為需剖宮產指征。在可疑胎兒窘迫和無頭盆不稱的情況下，產程雖表現緩慢但持續變化則不能視為剖宮產預兆，但宮口處于活躍期發生停滯現象就應該視為剖宮產預兆。活躍期停滯主要表現出以下幾點，宮縮不利，宮口擴張停滯≥6 h；正常宮縮，但宮口擴張停滯≥4 h；宮口擴張≥6 cm但出現破膜，以上都可視為活躍期停滯。

1.3 觀察指標 應用本院自制調查表，統計并比較兩組剖宮產指征(潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、社會因素、持續性枕后位、活躍期停滯)變化情況及陰道助產、產程中轉剖宮產率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組剖宮產指征變化情況比較 實驗組潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續性枕后位、活躍期停滯的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組社會因素比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組剖宮產指征變化情況比較［n(%)］

2.2 兩組陰道助產、產程中轉剖宮產率比較 實驗組陰道助產率20.0%、產程中轉剖宮產率13.3%低于對照組的40.0%、31.1%，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組陰道助產、產程中轉剖宮產率比較［n(%)］

3 討論

在過去幾十年間，我國產科界還延續著Friedman在1954年所提出的產程圖來評估及進行產婦的分娩管理［3］。我國由于過去計劃生育的實施，許多的婦女屬于大齡生產，致使剖宮產率居高不下，過去剖宮產所造成的瘢痕子宮，增加了母嬰分娩時的風險，瘢痕子宮是致使剖宮產的主要原因，其所導致的胎盤植入、產后出血及兇險性胎盤前置等成為產婦安全分娩和產科醫師工作的挑戰和難題［4］。產科醫師當下的主要職責就是促進陰道自然分娩，讓其成為分娩的首選方式［5］。進行自然分娩相比于剖宮產術更利于實施母乳喂養，因此提高自然分娩是提升母乳喂養的關鍵。由于剖宮產后子宮收縮及傷口的疼痛會讓產婦產生許多不良情緒，如不良的睡眠、精神過度緊張及焦慮等，造成產婦喪失母乳喂養的決心，出現抵觸心理，不愿進行母乳喂養；剖宮產術中的失血、暫禁食以及術后抗生素的應用，讓產婦覺得乳汁營養不足，乳汁質量欠佳，因此喪失母乳喂養的信心；此外剖宮產后下奶遲緩，家屬就會過多要求添加奶粉，降低了產婦母乳喂養的決心。2014年隸屬于中華婦產科學分會的產科學組對外宣布了“新產程標準及處理的專家共識(2014)”［6，7］。

新產程處理應用對降低產婦的剖宮產率，特別是活躍期停滯及潛伏期延長的剖宮產率更為重要。隨著生活水平的提高，孕婦和胎兒體重不斷增加，加之婚育年齡的推遲，造成了自然分娩過程出現了非常大的改變。如果按照Friedman產程標準來進行產程的處理，必然會增加許多不必要產科干預和剖宮產，如硬脊膜外阻滯、器械助產、人工破膜等。使宮口開大6 cm視為大多數產婦產程進入活躍期得到了更進一步的證實，在此之前不應該應用活躍期進展標準對產程實施評價；也強調潛伏期的延長不成為剖宮產指征；對于應用催產素6 h以上宮縮乏力、宮口不再開大的活躍期停滯者、正常宮縮4 h后、胎膜破裂等以上產婦可進行剖宮產結束自然分娩。相關資料顯示［8］，活躍期停滯于宮口開大6 cm之前，其仍可進行陰道分娩；活躍期起始點改變可降低剖宮產的比例，證實了將活躍期開始起點定為宮口開大6 cm，是非常具有科學性的，此觀點的改變增加產婦陰道試產機會，降低了產婦剖宮產的幾率。許多專家學者也都提出新產程的應用是降低剖宮產率的有效方法。2010年世界衛生組織(WHO)在對亞洲圍生兒及產婦健康調查中發現，中國有11.7%的剖宮產屬無醫療指征而實行，在世界各個國家占據第一。因此降低非醫學指征的剖宮產率已經是我國產科工作者的重要任務。本次應用新產程標準指導陰道試產，實驗組潛伏期延長、胎兒窘迫、相對頭盆不稱、持續性枕后位、活躍期停滯的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。實驗組陰道助產率、產程中轉剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，新產程標準指導下陰道試產中轉剖宮產率低，有利于自然分娩及母乳喂養，可以推廣應用。