慢性病患者對社區護士主導的團隊管理服務的認可情況研究

蔣靈俊 劉素珍 李繼平 倪云霞 董 婷

(1 四川大學華西護理學院，成都市 610041,電子郵箱:jiang18215585606@163.com；2 四川大學華西醫院，成都市 610041)

糖尿病和高血壓是危害公眾健康的兩大公共衛生問題[1-2]?；鶎有l生服務系統是糖尿病和高血壓管理的第一線,在疾病預防與控制中發揮巨大作用[3]。隨著高血壓和糖尿病發病率的逐年攀升,相應的健康服務需求也日益增長,給基層衛生系統的慢性病管理工作帶來了極大挑戰,全科醫師的缺乏更是拉大了這一供需缺口[4]。國外文獻報告顯示,護理人員在社區慢病管理中發揮重要作用[5-6],以護士為主導的慢病管理服務模式,不僅讓全科醫師得以從繁雜的事務性工作中解脫出來,專注于患者的治療[6-7],又能使社區護士的組織管理、協調、教育、支持者等角色功能得到充分發揮[6,8-9]。但這種模式是否被習慣于信任、依賴醫生的國內患者所接受,目前尚未明確。本文分析社區慢性病患者對以護士為主導的多學科團隊管理服務的認可情況和滿意度,為進一步擴展我國社區護士角色功能提供參考。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 醫生組：提供以全科醫師為主導的患者管理服務。建立由1名全科醫師和1名社區護士構成的糖尿病、高血壓管理團隊。社區護士的職責是輔助全科醫師提供慢病管理服務,全科醫師的職責是統籌患者的疾病診療和團隊的服務管理。團隊管理內容包括：建立健康檔案,患者就診時測量血壓或血糖,提供常規隨訪健康教育服務,提供每年一次的健康體檢。按《國家基本公共衛生服務規范(2011年版)》[12]在研究期間維持傳統的以全科醫師為核心的團隊管理。

1.2.2 護士組：提供以社區護士為主導的多學科團隊管理服務。在保證完成高血壓和糖尿病管理規范規定的服務內容基礎上,實施為期2年的以社區護士為主導的多學科團隊管理服務。

1.2.2.1 團隊組成：為保證社區護士能發揮主導作用,組建由社區、學院、醫院三方合作的多學科高血壓、糖尿病管理團隊。社區的團隊成員包括1名全科醫師和4名社區護士。全科醫生主要負責處理患者的疾病診療問題,并對社區護士進行專業指導。社區護士作為團隊服務的主導者,負責團隊服務的組織、協調和患者的服務管理,主要包括提供直接干預服務；定期組織團隊會議,反饋患者管理與評估的結果,協調團隊成員商議解決管理患者過程中出現的問題；組織和實施集體干預,為患者提供個案管理服務等。學院的團隊成員包括1名社區護理專家和若干名研究生,社區護理專家主要負責指導項目的實施和質量控制、監督社區護士提供服務,研究生協助社區護士提供服務和收集資料等。醫院的團隊成員包括心血管和糖尿病的醫療、護理專家各1名,心理咨詢師和營養師各1名,負責指導社區醫師和護士,并按需要參與管理患者。

1.2.2.2 服務內容：以社區護士為主導的管理服務目的在于提高患者的自我管理能力和促進患者合理利用衛生服務和資源。將干預分為4個周期(半年1個周期),實施周期性干預。具體措施為：(1)集體干預。每個周期集體干預5次,干預的形式有集體健康教育講座、共性問題的集體咨詢、小組討論、同伴教育等。1個周期集體干預完成后,社區護士根據效果評估和患者的反饋,組織干預團隊對干預主題和內容進行細化調整。第1、2周期的集體干預主題內容主要為飲食治療、運動治療、藥物治療、日常護理、心理調適；第3周期主要為鈉鹽攝入和血壓/血糖測量、運動鍛煉/足部護理、常見藥物使用和自我監測、水果攝入和并發癥預防等；第4周期主要為預防腎臟病變、心血管病變、眼部病變及疾病的有效控制。(2)個案管理。根據患者的居住區域將其分配給4名社區護士進行個案管理。護士為患者建立個案管理檔案,每個月為患者提供1次隨訪服務,隨訪形式包括門診隨訪、電話隨訪或家庭訪視。隨訪內容包括病情評估,檢查患者自我管理的實施情況、找出患者自我管理中的薄弱環節,并針對患者的問題制訂個體化的干預目標與計劃、實施針對性的指導和解答患者疑問。當患者病情發生變化或需要調整治療方案時,及時告知全科醫師并協助醫生進行處理。(3)引導患者自我學習并進行自我管理。項目組編制健康教育資料(《雖然得了高血壓/糖尿病,人活百歲不是夢》)和集體講座匯編手冊,并發放給患者,供患者和家屬學習,鼓勵患者有疑問時積極主動咨詢。為患者提供個體化自我管理日志冊,指導患者正確記錄藥物使用、自我監測、生活方式調適及其問題等。家庭訪視或門診隨訪時,社區護士全面回顧患者的自我管理日志,以全面掌握患者的自我管理情況。(4)調動家屬參與患者管理。鼓勵和要求家屬參與集體干預；指導家屬幫助和監督患者實施自我管理；對集體干預參與積極性不高的患者,社區護士通過電話隨訪、家庭訪視了解具體原因,并動員患者積極參與。

1.3 效果評價 項目組自行編制問卷,問卷內容包括患者一般資料、患者對管理服務提供者評價和對護理服務的滿意度3個方面。其中對管理服務提供者評價包括“最能幫助我控制疾病的人員”和“為我提供膳食營養與運動指導的人員”兩個條目,備選項均為社區護士、社區醫生、醫院護士、醫院醫生、其他人員(親人、朋友、病友等),可多選。護理服務滿意度是評估患者對管理服務團隊服務的滿意度,包括服務禮儀(3個條目)、護理技術(2個條目)、健康教育和指導(3個條目)、協同服務(3個條目)、隨訪干預(3個條目)、社區管理(2個條目)6個維度。采用Likert 5級評分法,從“很不滿意”到“很滿意”分別記為1～5分,分數越高表示滿意程度越高。量表的內容效度為0.938,預實驗Cronbach α系數為0.929。分別于干預前、干預后半年、1年和2年由接受過統一培訓、未參與管理服務的護理研究生采用面對面訪談的方式對患者進行問卷調查,調查過程均在社區衛生服務中心進行。

1.4 統計學分析 使用EpiData 3.1建立數據庫,采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗,重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 本研究共納入383例研究對象,其中護士組190例,醫生組193例。兩組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。干預半年、1年和2年后,分別有378例(護士組、醫生組分別失訪2例,3例)、370例(護士組、醫生組分別再失訪3例、5例)、348例(護士組、醫生組分別再失訪10例、12例)患者完成評估。

表1 兩組研究對象一般資料比較 [n(%)]

2.2 兩組患者干預前后對衛生服務提供者的認可情況 干預1年及2年后,護士組在“最能幫助我控制疾病的人員”和“為我提供膳食營養和運動鍛煉指導的人員”中選擇社區護士的比例均高于干預前；選擇醫院醫生的比例低于干預前,在“最能幫助我控制疾病的人員” 中選擇其他人的比例高于干預前；醫生組干預1年后對護士的認可高于干預前(P<0.05)。見表2～3。

表2 干預前后兩組患者對“最能幫助我控制疾病的人員”的認可情況 [n(%)]

表3 干預前后兩組患者對“為我提供膳食營養和運動鍛煉指導的人員”的認可情況[n(%)]

2.3 兩組患者對社區護理服務的滿意度比較 兩組患者對社區護理服務各維度的滿意度評分及總滿意度評分差異具有統計學意義。除干預后1年的協同服務維度外,干預后各時間段護士組對社區護理服務各維度的滿意度及總滿意度均高于醫生組(P<0.05)；兩組對社區護理服務各維度的滿意度及總滿意度有隨時間變化的趨勢(P<0.05),但分組與時間無交互作用(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者干預前后對社區護理服務滿意度的比較(x±s)

3 討 論

3.1 社區護士主導的慢性病管理服務得到患者認可 本研究結果顯示,干預前,兩組不足15%的患者認可社區護士在其疾病控制、膳食營養和運動鍛煉指導中的作用；隨著干預時間的延長,兩組患者在“最能幫助我控制疾病的人員”和“為我提供膳食營養和運動鍛煉指導的人員”中選擇社區護士的比例均高于干預前,且護士組上升更為明顯,干預兩年后有近50%的患者在認可全科醫師服務的同時,也認可社區護士在其疾病控制、生活方式干預上的作用。提示在以社區護士為主導的慢性病管理服務團隊中,除處方藥物和特殊檢查外,社區護士全面負責患者疾病管理的服務模式得到了患者的認可。這與既往的研究結果[8-13]相似,患者認為護理人員主導的慢病管理有利于改善其疾病知識、提升其自我管理技能,更好地幫助他們控制疾病。另有研究指出,在健康教育、疾病監測、隨訪服務等方面,患者更愿意尋求護士的幫助[14]。原因可能是全科醫師工作繁忙,在服務過程中與患者充分溝通的時間較少,而護理人員則用更多時間、更全面仔細地評估患者的自我管理情況，可為他們提供針對性的指導[15]。本研究中,社區護士除給患者提供集體健康教育外,還提供個案管理服務,致力于滿足每位患者疾病管理的個體化需求,顯著改善了患者的就醫體驗,提高了患者對社區護士主導的團隊管理模式的認可程度。

本研究還發現,干預后,兩組患者在“控制疾病”“膳食營養和運動鍛煉指導”中對醫院醫生的依賴顯著下降,這與近年社區慢性病管理質量的提升密切相關。護士組患者在“最能幫助我控制疾病的人員”中選擇家人、病友等其他人員的比例高于干預前,在“為我提供膳食營養和運動鍛煉指導的人員”中選擇社區醫生的比例也高于干預前(P<0.05),說明以社區護士主導的慢性病管理服務讓越來越多的患者開始積極尋求可用的資源進行自身的疾病管理。提示本研究采用的小組討論、同伴教育、號召家屬參與患者疾病管理的干預方式為患者構建起了廣泛的支持系統,與此同時,社區護士在團隊管理中的溝通協調也使患者與社區醫生的互動更為活躍。

3.2 以社區護士為主導的團隊管理模式能提升患者的滿意度 Mahomed等[16]基于扎根理論的質性研究發現,慢性病患者對醫療衛生服務的滿意度取決于“評估自己的服務需求、建立服務關系、保持對服務的信心”這三個彼此獨立又相互制約的因素,患者在尋求服務之前會先評估自己的服務需求,再根據需求選擇與之對應的醫務人員建立服務關系,進而評價自己對所接受服務的信息和滿意程度。本研究中,在以社區護士為主導的慢性病管理服務過程中,護士加強與患者的互動，使其充分認識到護士能夠為其提供包括疾病監測、用藥指導、健康咨詢、生活方式指導等多種服務,在慢性病的有效控制中不僅要“看醫生”,更要“看護士”,實現了在醫生和護士間的患者轉介,而不僅僅是醫療機構間的轉介,從而促進衛生資源的合理利用。本研究結果顯示,除干預后1年的協同服務維度外,干預后各時間點護士組對社區護理服務各維度的滿意度及總滿意度均高于醫生組(P<0.05),且有隨干預時間延長而升高的趨勢(P<0.05),與相關研究結果相似[7- 8,17],提示以社區護士為主導的慢性病管理能更好地滿足患者的疾病控制需要,說明護士在社區慢性病管理中發揮關鍵作用。但社區護士要勝任慢性病管理的主導角色,需要專門的培訓和指導。本研究在開展以社區護士為主導的慢性病管理服務前,對社區護士進行多次集體培訓,包括糖尿病?？浦R和慢性病管理理論知識的培訓,在實施過程中還由全科醫師和醫院?？谱o士及醫師對社區護士進行及時指導,為提升社區護士的慢性病管理能力打下了堅實的基礎。

綜上所述,慢性病患者對以社區護士為主導的慢性病管理服務有較高的認可度和滿意度。通過專項培訓和?？浦笇?社區護士完全能夠在社區慢性病管理服務中發揮主導作用并為廣大慢性病患者所接受。在醫聯體建設比較完善的地區,可以推廣以護士為主導的社區慢性病管理模式,以拓展社區護士的角色功能和提升社區慢性病管理工作的質量。