多模態(tài)MRI檢查對(duì)產(chǎn)后胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值

韋潔勤 申 煒 許梅海 黃龍全 尹家瑜 盧平明 黃麗軒

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院磁共振科，南寧市 530021，電子郵箱：464197035@qq.com)

胎盤(pán)植入作為產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是產(chǎn)后胎盤(pán)殘留并繼發(fā)出血、感染的常見(jiàn)原因。胎盤(pán)植入的原因是胎盤(pán)絨毛組織從發(fā)育不全或損傷的底蛻膜處深入至子宮肌層內(nèi)以獲取血供，嚴(yán)重者可穿透子宮肌層到達(dá)漿膜層甚至腹腔內(nèi)[1]，按其植入程度可分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入和胎盤(pán)穿透。胎盤(pán)的多模態(tài)MRI綜合了多種胎盤(pán)MRI檢查方法，如常規(guī)平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，因增強(qiáng)對(duì)比劑對(duì)胎兒有損害，故一般產(chǎn)前胎盤(pán)MRI檢查不做增強(qiáng)掃描。由于產(chǎn)后胎盤(pán)殘留常常合并子宮水腫，不做增強(qiáng)掃描的胎盤(pán)MRI檢查往往觀察不清胎盤(pán)與子宮壁的關(guān)系，但因發(fā)生植入的胎盤(pán)組織仍有血供而顯示出明顯強(qiáng)化，與因水腫而輕度強(qiáng)化的子宮壁形成鮮明對(duì)比，即T1加權(quán)像(T1-weighted image，T1WI)壓脂增強(qiáng)較單純T2加權(quán)像(T2-weighted image，T1WI)壓脂對(duì)評(píng)判產(chǎn)后胎盤(pán)植入的范圍和程度更有優(yōu)勢(shì)[2]。本文通過(guò)回顧性分析17例因產(chǎn)后胎盤(pán)娩出不全致陰道反復(fù)不規(guī)則流血而高度懷疑為產(chǎn)后胎盤(pán)植入患者的臨床資料，探討多模態(tài)MRI對(duì)產(chǎn)后胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年6月至2018年3月因產(chǎn)后胎盤(pán)娩出不全或產(chǎn)后陰道反復(fù)不規(guī)則流血收入我院、經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)師綜合評(píng)判或超聲檢查高度懷疑為胎盤(pán)植入的17例產(chǎn)婦的臨床資料。患者年齡17～39(29.0±2.5)歲，產(chǎn)后1 h至3個(gè)月，其中7例為清宮術(shù)后48 h內(nèi)行MRI檢查；既往有人流史者11例，其中人流次數(shù)≥2次者9例；既往有剖宮產(chǎn)史者2例，人流史并剖宮產(chǎn)史者2例；早孕者1例。所有產(chǎn)婦均無(wú)MRI檢查禁忌證，MRI檢查及增強(qiáng)掃描均經(jīng)產(chǎn)婦本人及家屬同意。

1.2 多模態(tài)MRI檢查方法 所有患者均采用西門(mén)子MAGNETOM ESSENZA 1.5T或GE Discovery MR 750W 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行MRI檢查。患者取仰臥頭先進(jìn)體位，使用體部相控陣線圈，掃描范圍自恥骨聯(lián)合向上至宮底，分別行軸位、矢狀位及冠狀位成像，具體成像參數(shù)如表1。所有患者均行常規(guī)擾相梯度回波序列/T1WI、半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列/快速自旋回波T2WI序列、短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、DWI檢查，DWI掃描采用單次激發(fā)自旋回波—回波平面成像序列采集橫斷面圖像，擴(kuò)散因子b值分別為0 s/mm2、800 s/mm2，視野 250 mm×250 mm～320 mm×320 mm，矩陣256×230～320×256，層厚5 mm，層間隔1 mm，激勵(lì)次數(shù)2次。對(duì)行增強(qiáng)掃描的患者，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注釓特酸葡胺對(duì)比劑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20153167)，劑量為0.1 mmol/kg，速率為3 mL/s。

表1 ESSENZA 1.5T及GE Discovery MR 750W 3.0T掃描序列及參數(shù)

掃描方位及序列GEDiscoveryMR750W3.0T掃描序列及參數(shù)視野(mm)重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間(ms)層厚/層間隔(mm)矩陣激勵(lì)次數(shù)(次)矢狀位 T2WI360×3603000/706/0.6384×2561 T2WI-壓脂360×3603000/706/0.6360×2561 3D-TIWI360×3204.5/1.85/0.5288×2241橫軸位 T2WI340×3403000/706/0.6384×2561 T2WI-壓脂340×3403000/796/0.6320×2561 DWI360×3608000/796/0.6160×1604冠狀位 T2WI400×4003000/706/0.6384×2561

1.3 MRI圖像分析方法 由2名具有5年以上女性盆腔疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷主治醫(yī)師分別獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確是否有胎盤(pán)殘留或胎盤(pán)植入，診斷意見(jiàn)存在分歧時(shí)由第3位高年資醫(yī)師加入判讀，并以意見(jiàn)占多數(shù)的結(jié)果為最終診斷。胎盤(pán)植入MRI影像學(xué)表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)胎盤(pán)粘連。胎盤(pán)附著處子宮肌層受壓變薄，胎盤(pán)母體面的線狀低信號(hào)影模糊或連續(xù)性不完整，胎盤(pán)母體面可局限性突起，但子宮肌層連續(xù)性完整。(2)胎盤(pán)植入。胎盤(pán)母體面低信號(hào)帶模糊或連續(xù)性中斷，胎盤(pán)母體面結(jié)節(jié)狀或塊狀突出，胎盤(pán)附著肌層缺失，子宮下段膨隆。(3)胎盤(pán)穿透。胎盤(pán)組織穿透子宮肌層并位于其信號(hào)帶以外，正常子宮肌層局部信號(hào)完全消失，嚴(yán)重者可侵犯鄰近的膀胱或腸道。 宮腔內(nèi)可見(jiàn)到胎盤(pán)組織，排除前述MRI所見(jiàn)的胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入及胎盤(pán)穿透即可診斷為胎盤(pán)殘留。

1.4 胎盤(pán)植入的臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤(pán)植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)均以胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮肌層的深度為評(píng)判依據(jù)。其中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)胎盤(pán)粘連是指胎盤(pán)與鄰近的子宮內(nèi)膜緊密粘連，當(dāng)胎盤(pán)無(wú)法自行娩出而需徒手剝離胎盤(pán)組織時(shí)出現(xiàn)不能自主控制的出血；(2)胎盤(pán)植入是指需用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層的胎盤(pán)組織；(3)胎盤(pán)穿透是指肉眼可見(jiàn)的子宮壁全層被胎盤(pán)組織浸潤(rùn)，嚴(yán)重者可穿透子宮漿膜層并侵入鄰近臟器。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)胎盤(pán)粘連指顯微鏡下可見(jiàn)子宮肌層表面有胎盤(pán)絨毛組織侵入；(2)胎盤(pán)植入指顯微鏡下可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有胎盤(pán)絨毛組織嵌入；(3)胎盤(pán)穿透指在胎盤(pán)植入的基礎(chǔ)上，胎盤(pán)絨毛組織出現(xiàn)在子宮漿膜層或漿膜層外組織內(nèi)。胎盤(pán)殘留的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為徒手剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留的胎盤(pán)組織與子宮分界清楚，其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎盤(pán)組織與子宮分界清楚而不伴有前述的粘連或植入征象。

2 結(jié) 果

本研究17例患者的診斷結(jié)果如下：(1)臨床或手術(shù)病理診斷為胎盤(pán)殘留3例，均未發(fā)生胎盤(pán)植入，多模態(tài)MRI檢查均未見(jiàn)胎盤(pán)組織及鄰近肌層強(qiáng)化征象，故判定為未見(jiàn)胎盤(pán)植入，全部診斷正確。(2)臨床或手術(shù)病理診斷為胎盤(pán)粘連5例，其中4例病灶位于宮角處，MRI表現(xiàn)為子宮肌層信號(hào)尚完整、胎盤(pán)與子宮之間的低信號(hào)影模糊、連續(xù)性中斷；DWI檢查中，當(dāng)擴(kuò)散因子b=800 s/mm2時(shí)可見(jiàn)高信號(hào)的胎盤(pán)組織局部凸向低信號(hào)的子宮肌層且二者分界不清，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)殘留的胎盤(pán)組織、子宮肌層內(nèi)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化改變，但兩者之間可見(jiàn)線狀輕度強(qiáng)化影，以上4例患者均經(jīng)多模態(tài)MRI診斷為胎盤(pán)粘連，與臨床或手術(shù)病理診斷結(jié)果一致；另外l例病灶位于子宮底偏右側(cè)壁，MRI表現(xiàn)為殘存胎盤(pán)組織與子宮肌壁分界不清；DWI 檢查中，當(dāng)擴(kuò)散因子b=800 s/mm2時(shí)可見(jiàn)高信號(hào)的殘留胎盤(pán)組織與低信號(hào)的子宮肌層分界不清，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)殘留的胎盤(pán)組織與子宮附著面之間呈輕中度強(qiáng)化改變，強(qiáng)化影邊界模糊，多模態(tài)MRI誤診為胎盤(pán)植入。見(jiàn)圖1之①～③。(3)臨床或手術(shù)病理診斷為胎盤(pán)植入9例，其中1例病灶位于左側(cè)宮角，1例病灶位于左側(cè)壁，1例病灶位于后壁，1例病灶位于子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處，5例病灶位于近宮底處，MRI表現(xiàn)為結(jié)合帶信號(hào)增高，T2WI及DWI檢查中，當(dāng)擴(kuò)散因子b=800 s/mm2時(shí)，低信號(hào)的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)的胎盤(pán)組織，增強(qiáng)掃描中，子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)呈“花環(huán)狀”或“結(jié)節(jié)狀”明顯強(qiáng)化的胎盤(pán)絨毛組織，多模態(tài)MRI均診斷正確。見(jiàn)圖1之④～⑦。臨床和手術(shù)病理、多模態(tài)MRI均診斷胎盤(pán)穿透0例。增強(qiáng)掃描見(jiàn)子宮壁或?qū)m旁血管增多、增粗9例。

圖1 多模態(tài)MRI檢查結(jié)果

3 討 論

胎盤(pán)植入常見(jiàn)于子宮底蛻膜缺失或損傷后，是因?yàn)樘ケP(pán)為獲取血供，胎盤(pán)絨毛組織到達(dá)或侵入子宮肌層而導(dǎo)致，嚴(yán)重者可突破漿膜層。胎盤(pán)植入常好發(fā)于底蛻膜存在先天性或后天性缺陷的部位，有剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)史是發(fā)生胎盤(pán)植入的高危因素，其中剖宮產(chǎn)史是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。相對(duì)于無(wú)剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，有2次及2次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史者胎盤(pán)植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加30%～50%，發(fā)生胎盤(pán)植入的其他危險(xiǎn)因素還包括高齡、蛻膜發(fā)育不良等[5，8]。本研究中，既往有人流史者11例，其中人流次數(shù)≥2次者9例；既往有剖宮產(chǎn)史者2例，人流史并剖宮產(chǎn)史者2例，早孕者1例，均為胎盤(pán)植入的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。

胎盤(pán)植入的本質(zhì)是胎盤(pán)絨毛組織侵入子宮肌層內(nèi)，故準(zhǔn)確評(píng)估侵入深度是判斷胎盤(pán)植入程度并鑒別胎盤(pán)植入各分型的關(guān)鍵。目前對(duì)于胎盤(pán)植入的MRI診斷多為學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。子宮結(jié)合帶是子宮內(nèi)膜與深肌層的移行交界面，正常情況下，T2WI壓脂序列矢狀位可清晰地顯示子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、深肌層等解剖結(jié)構(gòu)，分別表現(xiàn)為高、低、中等信號(hào)。在T2WI壓脂序列上，胎盤(pán)植入的典型征象為低信號(hào)的結(jié)合帶或中等信號(hào)的深肌層子宮肌壁局部變薄甚至連續(xù)性中斷，并可見(jiàn)相應(yīng)肌層組織內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)的胎盤(pán)組織[3，9]。但本研究中有7例患者系清宮術(shù)后48 h內(nèi)行MRI檢查，子宮未完全復(fù)舊，子宮肌層仍處于較明顯的水腫狀態(tài)，因此低信號(hào)的子宮結(jié)合帶顯示不清，且這類(lèi)患者的子宮肌層常因產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良而存在子宮肌層厚薄不均，尤其是胎盤(pán)附著部位的肌層較薄，導(dǎo)致子宮的3層結(jié)構(gòu)常顯示不清，此外，宮腔內(nèi)胎盤(pán)殘留物的存在也可引起在T2WI壓脂序列上胎盤(pán)與子宮肌壁分界不清。而在DWI掃描上，當(dāng)b擴(kuò)散因子=800 s/mm2時(shí)，由于胎盤(pán)組織較子宮肌層呈相對(duì)高信號(hào)，其中9例患者可見(jiàn)低信號(hào)的子宮肌層內(nèi)存在高信號(hào)的胎盤(pán)組織，從而判定為胎盤(pán)植入；增強(qiáng)掃描后有4例患者的胎盤(pán)與肌層附著面可見(jiàn)輕度線狀強(qiáng)化改變，而鄰近的子宮肌層未見(jiàn)明顯強(qiáng)化灶，從而判定為胎盤(pán)粘連，9例患者可見(jiàn)胎盤(pán)附著面下的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)“花環(huán)狀”或“結(jié)節(jié)狀”強(qiáng)化，從而判定為胎盤(pán)植入，3例患者未見(jiàn)胎盤(pán)組織及肌層強(qiáng)化征象故判定為胎盤(pán)殘留，均與術(shù)后臨床和(或)病理診斷結(jié)果相符合。此外，MRI增強(qiáng)掃描在單純的胎盤(pán)殘留與胎盤(pán)植入的鑒別診斷中也具有重要價(jià)值，因殘留胎盤(pán)已無(wú)血供，故增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化[10-11]，而胎盤(pán)植入時(shí)，由于植入子宮肌層的絨毛組織還能獲得血液供應(yīng)故仍可見(jiàn)明顯強(qiáng)化。本研究中，通過(guò)MRI征象準(zhǔn)確判斷存在單純胎盤(pán)殘留患者3例。而胎盤(pán)粘連的 DWI圖像上表現(xiàn)為胎盤(pán)母體面局限性突向子宮肌層，但相應(yīng)的子宮肌層結(jié)構(gòu)尚連續(xù)；胎盤(pán)植入的DWI圖像顯示胎盤(pán)母體面結(jié)節(jié)狀或塊狀突向子宮肌層，相應(yīng)肌層結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)不同程度的連續(xù)性中斷；胎盤(pán)穿透的DWI圖像顯示胎盤(pán)組織穿透子宮肌層甚至侵犯鄰近的膀胱或直腸等鄰近結(jié)構(gòu)，以上提示DWI對(duì)于MRI檢出胎盤(pán)植入是有力的補(bǔ)充[12]，其診斷要點(diǎn)類(lèi)似于T2WI壓脂序列上所見(jiàn)，但DWI上胎盤(pán)與子宮肌層之間的信號(hào)差別較T2WI壓脂序列更明顯且不受子宮肌層水腫的影響。

江魁明等[13]的研究顯示，產(chǎn)前胎盤(pán)植入患者的子宮肌層內(nèi)出現(xiàn)增多增粗的流空血管信號(hào)常提示胎盤(pán)植入的范圍廣、程度深，可能與胎盤(pán)絨毛組織過(guò)度增生反應(yīng)有關(guān)。本研究中，確診為胎盤(pán)粘連及胎盤(pán)植入的14例患者的子宮肌壁內(nèi)均出現(xiàn)不同程度的迂曲血管流空信號(hào)影，提示這些患者仍存在較豐富的血供，故筆者認(rèn)為此征象的出現(xiàn)提示胎盤(pán)植入存在的可能性較大。但由于本研究的樣本量較少，結(jié)論還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究探討。此外，MRI增強(qiáng)掃描可以顯示胎盤(pán)附著面子宮肌層內(nèi)的血管情況，可為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的介入治療提供相應(yīng)的信息。

綜上所述，MRI檢查具有優(yōu)越的軟組織分辨率成像優(yōu)勢(shì)，MRI結(jié)合DWI及增強(qiáng)檢查，可明確殘留的胎盤(pán)組織是否存在胎盤(pán)植入及發(fā)生胎盤(pán)植入的位置、深度、大小和血供等情況，為臨床手術(shù)及治療提供依據(jù)。