廣西乳腺癌患者疾病診斷相關(guān)分組的研究▲

李 艷 呂 煒 唐 忠

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，南寧市 530199，電子郵箱：584288422@qq.com；2 廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧市 530021；3 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021)

國(guó)家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)提示，乳腺癌已經(jīng)成為我國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在惡性腫瘤中的構(gòu)成比為16.51%[1]。因此，關(guān)注乳腺癌的發(fā)展、控制人群死亡率是我國(guó)癌癥工作的重點(diǎn)。疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)作為一種重要的醫(yī)療管理工具，許多國(guó)家和地區(qū)已成功引進(jìn)并應(yīng)用于醫(yī)療評(píng)價(jià)，效果較好[2]。控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，合理調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力和風(fēng)險(xiǎn)，是我國(guó)醫(yī)療體制改革面臨的重大問(wèn)題，而廣西醫(yī)療付費(fèi)體制的改革也迫在眉睫。為此，本文通過(guò)探討乳腺癌患者住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，研究廣西乳腺癌病例的DRGs方案，為推進(jìn)DRGs付費(fèi)制度、完善醫(yī)療保障制度提供決策參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 數(shù)據(jù)來(lái)源于廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)廣西全民健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入199家醫(yī)院，包括所有與此平臺(tái)建立數(shù)據(jù)接口的廣西所有公立醫(yī)院及部分私立醫(yī)院，其中52家三級(jí)醫(yī)院，其余為二級(jí)及以下或未評(píng)級(jí)的醫(yī)院。篩選出院時(shí)間為2014年1月1日至2017年12月31日，主要診斷為乳房惡性腫瘤的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要診斷編碼為C50開(kāi)頭(國(guó)際疾病分類(lèi)-10標(biāo)準(zhǔn))；(2)基本信息、主要診斷、費(fèi)用信息較完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)間、出院時(shí)間在同一天；(2)住院總費(fèi)用為0；(3)其他明顯有錯(cuò)誤、缺漏的不合理病例。共納入原始樣本36 731例，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)預(yù)處理后共納入35 162例樣本，樣本納入率為95.73%。提取的指標(biāo)包括住院總費(fèi)用、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院等次、付款方式(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全自費(fèi)等病案首頁(yè)中包含的9類(lèi)醫(yī)療付款方式)、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、住院天數(shù)、合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況、治療方式(有無(wú)手術(shù))、麻醉方式。

1.2 研究方法 通過(guò)相關(guān)分析，得出影響全區(qū)乳腺癌住院總費(fèi)用的自變量，采用文獻(xiàn)分析法以及專(zhuān)家訪(fǎng)談法，結(jié)合相關(guān)系數(shù)選擇納入分組的最終變量；采用卡方自動(dòng)交互檢測(cè)算法構(gòu)建決策樹(shù)，采用交叉驗(yàn)證方法對(duì)決策樹(shù)進(jìn)行驗(yàn)證得到DRGs。采用變異系數(shù)對(duì)DRGs進(jìn)行組內(nèi)同質(zhì)性評(píng)價(jià)；變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)，其是一個(gè)衡量數(shù)據(jù)集中各觀測(cè)值變異程度的統(tǒng)計(jì)量，其數(shù)值越小表明組內(nèi)異質(zhì)性越小，組內(nèi)同質(zhì)性越大。采用方差減少量(reduction in variance,RIV)對(duì)DRGs進(jìn)行組間異質(zhì)性評(píng)價(jià)；RIV=(總離均差平方和-n個(gè)子集的總離均差平方和的合計(jì))/總離均差平方和；RIV值越大提示組間的異質(zhì)性越好，分組越合理。

1.3 數(shù)據(jù)處理工具 采用Microsoft Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的預(yù)處理；采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的預(yù)處理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以及決策樹(shù)分組和評(píng)價(jià)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究設(shè)置決策樹(shù)的停止生長(zhǎng)條件為最大層數(shù)3層，父節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)100，子節(jié)點(diǎn)最小樣本數(shù)50，拆分合并的置信度為95%，交叉驗(yàn)證方法樣本集群數(shù)為10；決策樹(shù)停止生長(zhǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是同一個(gè)分支的數(shù)據(jù)具有相同的特征，并且無(wú)法再繼續(xù)進(jìn)一步的劃分[3]。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌住院總費(fèi)用相關(guān)因素 由于住院總費(fèi)用呈偏態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)秩相關(guān)分析。結(jié)果顯示，醫(yī)院級(jí)別、職業(yè)、住院天數(shù)、合并癥或并發(fā)癥、治療方式與住院總費(fèi)用呈正相關(guān)，醫(yī)院等次、付款方式、性別、民族、婚姻狀況、麻醉方式與住院總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；年齡與住院總費(fèi)用無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 相關(guān)分析結(jié)果

2.2 DRGs及分組效果評(píng)價(jià) 由于變量過(guò)多或過(guò)少均可影響決策樹(shù)的節(jié)點(diǎn)數(shù)量，樹(shù)節(jié)點(diǎn)過(guò)多或過(guò)少對(duì)于分類(lèi)效果的影響均較大，因此綜合文獻(xiàn)分析以及專(zhuān)家訪(fǎng)談及相關(guān)分析的結(jié)果，選擇住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別、治療方式、合并癥或并發(fā)癥為自變量，以乳腺癌患者住院總費(fèi)用作為因變量，進(jìn)行決策樹(shù)構(gòu)建。根據(jù)相關(guān)系數(shù)設(shè)置分層變量，以住院天數(shù)作為分組的第一層變量，醫(yī)院級(jí)別作為第二層變量，合并癥或并發(fā)癥以及治療方式作為第三層變量。最終得到以住院總費(fèi)用為根節(jié)點(diǎn)，43個(gè)節(jié)點(diǎn)、24個(gè)終端葉子結(jié)點(diǎn)的決策樹(shù)，即得到24個(gè)DRGs，平均總住院費(fèi)用為17 406.15元；分組住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)院級(jí)別高、有手術(shù)、有合并癥或并發(fā)癥的乳腺癌病例住院總費(fèi)用均相對(duì)較高。各分組變異系數(shù)為0.346～0.922，均小于1，說(shuō)明組內(nèi)同質(zhì)性較強(qiáng)；24個(gè)診斷分組的RIV為53.23%，說(shuō)明分組較為合理。見(jiàn)表2。

表2 DRGs及分組評(píng)價(jià)

3 討 論

3.1 數(shù)據(jù)的代表性 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有幾個(gè)較具影響力的DRGs分組器版本，但由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平不同，疾病譜不同，每個(gè)地區(qū)針對(duì)每一個(gè)疾病的DRGs均不相同，面向全國(guó)推廣時(shí)，都需要更大范圍的樣本數(shù)據(jù)來(lái)支撐分組方案的驗(yàn)證與優(yōu)化。此外，DRGs要根據(jù)各地樣本數(shù)據(jù)的更新進(jìn)行改進(jìn)，而及時(shí)糾偏是一個(gè)長(zhǎng)期任務(wù)；同時(shí)，在推廣應(yīng)用DRGs分組器時(shí)，還需要一定程度的本土化處理，制定適合本地區(qū)的DRGs方案，并定期調(diào)整和制定DRGs組合及其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究的樣本來(lái)自區(qū)內(nèi)所有與廣西全民健康信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)建立接口的公立醫(yī)院以及私立醫(yī)院，在本地區(qū)具有較強(qiáng)的代表性，可以作為DRGs的依據(jù)及進(jìn)行區(qū)域內(nèi)推廣應(yīng)用的參考。

3.2 分組節(jié)點(diǎn)變量的選擇 決策樹(shù)過(guò)大或過(guò)小對(duì)于分組效果都有較大影響。分組節(jié)點(diǎn)過(guò)少會(huì)導(dǎo)致決策樹(shù)過(guò)小，不能很好地區(qū)分不同特征的患者，導(dǎo)致組內(nèi)同質(zhì)性弱；分組節(jié)點(diǎn)過(guò)多導(dǎo)致決策樹(shù)過(guò)大，可能產(chǎn)生過(guò)度擬合現(xiàn)象[4]。相關(guān)分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別分類(lèi)是相關(guān)系數(shù)最大的兩個(gè)變量；其次是麻醉方式和治療方式，但選擇麻醉的患者與治療方式中有手術(shù)的患者基本一致，兩個(gè)變量意義有重疊；醫(yī)院級(jí)別和醫(yī)院等次屬于衡量醫(yī)院綜合水平的同一類(lèi)型變量；職業(yè)變量雖然相關(guān)系數(shù)較大，但作為制定費(fèi)用分組變量的實(shí)際意義不大；而合并癥或并發(fā)癥與其他變量的相關(guān)性相差不大。根據(jù)變量的實(shí)際意義以及專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，本研究選擇住院天數(shù)、醫(yī)院級(jí)別分類(lèi)、合并癥或并發(fā)癥、治療方式作為分組變量，與國(guó)外以及我國(guó)其他省份的分類(lèi)組合指標(biāo)相似[5-7]。

3.3 DRGs結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，由決策樹(shù)分類(lèi)得到24個(gè)DRGs，組內(nèi)同質(zhì)性強(qiáng)，組間異質(zhì)性好，提示分組合理。DRGs 12分組(住院天數(shù)1～2周，醫(yī)院級(jí)別為三級(jí)或其他，有手術(shù))、DRGs 16分組(住院天數(shù)2～3周，醫(yī)院級(jí)別為三級(jí)或其他，有手術(shù))是占比最大的兩個(gè)分組，構(gòu)成比分別為13.2%、15.2%，提示控制這兩組患者的住院費(fèi)用對(duì)控制總體住院費(fèi)用有重要意義。DRGs19分組(住院天數(shù)3～4周，醫(yī)院級(jí)別為三級(jí)或其他，無(wú)手術(shù))住院費(fèi)用中位數(shù)排在24個(gè)分組中的第2位，比同等條件有手術(shù)的費(fèi)用高，提示應(yīng)重點(diǎn)控制這部分患者的住院時(shí)間，以控制住院費(fèi)用。

本研究中，第一層分類(lèi)節(jié)點(diǎn)為患者的住院天數(shù)：隨住院時(shí)間的增加費(fèi)用逐步上升，所消耗的醫(yī)療資源也隨之增加，因此控制患者的住院時(shí)間是控制住院費(fèi)用的有效措施；第二層分類(lèi)節(jié)點(diǎn)為醫(yī)院級(jí)別：級(jí)別高的醫(yī)院總費(fèi)用高于級(jí)別低的醫(yī)院，級(jí)別高的醫(yī)院通常擁有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，因此醫(yī)療費(fèi)用比低級(jí)別的醫(yī)院高；第三層分類(lèi)節(jié)點(diǎn)為合并癥或并發(fā)癥、治療方式：經(jīng)手術(shù)治療的患者的總費(fèi)用高于保守治療的患者，有合并癥或并發(fā)癥的患者的總費(fèi)用高于無(wú)合并癥或并發(fā)癥的患者，由于手術(shù)患者需要花費(fèi)更多的醫(yī)療耗材和人力支出，而存在合并癥或并發(fā)癥的患者需要更多的額外的醫(yī)療照顧，因此費(fèi)用也較高。因此，選擇合適的治療方案，嚴(yán)格控制并發(fā)癥是控制住院費(fèi)用的重要措施，與其他相關(guān)研究結(jié)論一致[7-10]。

本研究通過(guò)決策樹(shù)分析得到的針對(duì)乳腺癌患者住院總費(fèi)用的DRGs，從理論層面上得出乳腺癌住院患者的疾病分組補(bǔ)償依據(jù)，也為其他病種的分類(lèi)提供參考。要推進(jìn)乳腺癌的DRGs付費(fèi)改革，完善醫(yī)療保障制度，應(yīng)從多角度采取綜合措施減輕乳腺癌帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)：首先，在臨床上，通過(guò)提高醫(yī)生診療水平、縮短住院天數(shù)、合理調(diào)整患者的治療方案來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用；其次，在醫(yī)院管理上，通過(guò)控制過(guò)度醫(yī)療、加強(qiáng)醫(yī)院管理、完善醫(yī)院信息化，加強(qiáng)病案信息的管理等措施來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用，以提高醫(yī)療資源的使用效率。