纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽結石患者的療效及其對外周血T淋巴細胞亞群、Toll樣受體4及相關炎癥因子的影響

王 玉

(江蘇省常州市金壇人民醫院肝膽外科，常州市 213200，電子郵箱：jingqiao4242915@163.com)

膽結石是膽道系統常見疾病，可分為膽囊結石和肝膽管結石，其發病原因與遺傳、飲食、肥胖等多種因素有關[1]。多數患者無特異性臨床表現，主要表現有上腹悶脹不適、食欲不振等消化不良癥狀，嚴重者可出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前，臨床上多采用手術治療膽結石，即手術直接切除膽囊，取出結石，去除病灶，恢復膽道正常生理功能[3]。相較于常規的開腹取石術，纖維膽道鏡下取石術可直接探查膽道內部情況，取石成功率更高，但對于結石過大或嵌頓，尤其是復雜分布的肝膽管結石，其療效仍不理想[4]。鈥激光作為一種新型脈沖式激光，可粉碎結石，且對周圍組織損傷較小[5]。本研究觀察纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石治療膽結石患者的療效，及其對患者外周血T淋巴細胞亞群、Toll樣受體4 (Toll-like receptor 4，TLR4)及相關炎性因子的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2018年2月在本院進行手術治療的100例膽結石患者作為研究對象。納入標準：(1)所有患者經B超、CT、MRI等影像學確診為膽結石。診斷標準：① 右上腹絞痛、脹痛反復發作，伴有惡心、嘔吐，且多在油膩飲食或勞累后發作；② 急性發作時出現上腹壓痛、黃疸等，中性粒細胞和白細胞計數增高；③ 影像學檢查顯示膽囊萎縮或腫大，膽囊壁增厚，膽囊結石。(2)患者及其家屬對治療方案了解并簽署同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、腎等臟器疾病患者；(2)急性膽管炎、膽囊炎及腹腔嚴重粘連者；(3)有麻醉或手術禁忌證患者；(4)合并全身其他部位炎癥性疾病患者；(5)依從性差患者。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男性21例，女性29例，年齡36～69(52.34±10.16)歲；膽囊結石34例，肝膽管結石16例；病程(4.34±0.57)年。觀察組男性19例，女性31例，年齡35～70(53.07±11.24)歲；膽囊結石36例，肝膽管結石14例，病程(4.51±0.52)年。兩組患者的性別、年齡、發病部位、病程等一般資料差異均無統計學意義(均P<0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法 (1)對照組采用常規開腹手術治療：患者取仰臥位，全身麻醉后經右肋緣下1～2 cm處切口進腹，分離并切除膽囊，打開膽管探查并取出全部結石，放置T管引流，常規縫合切口。(2)觀察組采用纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石治療：患者取仰臥位，全身麻醉后建立人工氣腹，置入腹腔鏡常規探查，解剖膽囊三角結構并充分顯露膽總管，縱向切開膽總管1～1.5 cm，置入纖維膽道鏡(OIF-HP66型，上海歐太醫療器械有限公司)探查，明確結石分布、位置、大小、數量等情況，再采用取石網籃取出結石。對于直徑>5 mm的結石，先采用鈥激光(DHL-1-A鈥激光器，無錫市大華激光設備有限公司)碎裂成小結石，再用取石網籃取出；對于直徑<3 mm的結石，用鈥激光直接碎成粉末，然后經Oddi括約肌直接沖入十二指腸或用0.9%氯化鈉沖洗取出。經膽道鏡探查結石全部取出后，切除膽囊，放置T管引流。兩組患者術后2～4周行膽道造影，觀察無結石殘留后拔出T管。

1.3 觀察指標 (1)觀察兩組患者手術時間、術中出血量(收集止血紗布計算)、切口愈合時間、結石清除率(術后1周復查無結石碎片或殘石直徑≤3 mm可判定為結石清除)及術后不良反應(包括結石復發、切口感染、膽漏、膽道出血、腹部感染、腹瀉等)發生情況。(2)分別于術前及術后7 d采集兩組患者空腹外周靜脈血2 mL，加入乙二胺四乙酸二鉀抗凝后，采用EPICS XL型流式細胞儀(貝克曼庫爾特公司)檢測外周血T淋巴細胞亞群(CD4+、CD3+、CD8+)水平。(3)分別于術前及術后7 d采集兩組患者空腹外周靜脈血3 mL，4 ℃下3 500 r/min離心15 min，分離血清后，采用免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgE)水平，采用酶聯免疫吸附法檢測血清TLR4、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細胞介素(interleukin,IL)-8、IL-6水平，檢測試劑均購自艾美捷科技有限公司(批號：20110312、20131105、20101207、20150706)。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組手術時間、術中出血量及切口愈合時間均短于或少于對照組(均P<0.05)，而兩組結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者手術前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者術前外周血CD3+、CD4+、CD8+細胞比例及CD4+/CD8+比值差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后7 d，兩組患者外周血CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+比值均高于術前，CD8+細胞比例均低于術前，且觀察組外周血CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+比值高于對照組，CD8+細胞比例低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后外周血T淋巴細胞亞群水平比較(x±s)

組別nCD8+細胞(%)術前術后t值P值CD4+/CD8+比值術前術后t值P值對照組5031.62±5.5428.81±3.92-2.928 0.0040.92±0.191.20±0.295.711<0.001觀察組5031.87±5.3326.93±4.17-5.162<0.0010.90±0.141.37±0.319.770<0.001 t值-0.2302.3230.599-2.832P值0.8190.0220.5500.006

2.3 兩組患者手術前后血清免疫球蛋白水平比較 兩組患者術前血清IgG、IgA、IgE水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后7 d，兩組患者血清IgG、IgA、IgE水平均高于術前，且觀察組均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后血清免疫球蛋白水平比較(x±s，g/L)

2.4 兩組患者手術前后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平比較 兩組患者術前血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后7 d，兩組患者血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平均低于術前，且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平比較(x±s)

續表4

2.5 兩組患者結石清除率及術后不良反應發生率比較 觀察組一次結石清除率為96.00%(48/50)，另2例有少量結石殘留，術后1～2周再次行鈥激光碎石后成功取出；對照組一次結石清除率為88.00%(44/50)，另6例因結石較大或難取性結石而殘留，術后1～2周后經鈥激光碎石后成功取出；觀察組一次手術結石清除率高于對照組，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后均隨訪6個月，觀察組術后膽結石復發1例，切口感染2例，腹部感染3例，無膽道出血、膽漏等不良反應，不良反應發生率為12.00%(6/50)；對照組膽結石復發3例，切口感染5例，腹部感染4例，膽管損傷2例，不良反應發生率為28.00%(14/50)。觀察組術后不良反應發生率低于對照組(χ2=4.000，P=0.046)。

3 討 論

鈥激光的應用使膽道結石的治療邁上一個新臺階，其不僅具有碎石完全、損傷小、穿透淺等優點，還能夠鏡下切割凝固，糾正膽道狹窄和梗阻[6]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及切口愈合時間均短于或少于對照組(均P<0.05)，說明纖維膽道鏡聯合鈥激光手術治療膽結石患者的創傷小，有利于患者術后恢復。纖維膽道鏡利用鏡體旋轉進入結石負荷盞更為靈活，可更好地處理殘石，與鈥激光碎石聯合能夠有效地提高結石清除率，促使結石排出。但本研究中，兩組患者一次結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關。

外周血T淋巴細胞是人體免疫應答的重要調節細胞，主要包括抑制性T淋巴細胞(CD8+)和輔助性T淋巴細胞(CD4+)，CD4+/CD8+比值失衡是導致免疫異常的主要原因[7]。陳明亮等[8]研究表明，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽結石患者，術后1 d患者外周血T淋巴細胞亞群及免疫球蛋白均出現不同程度下降，炎癥因子升高，免疫功能受到抑制。這表明手術創傷對膽結石患者的應激反應、免疫功能均造成影響。但有研究證實，腹腔鏡、纖維膽道鏡等微創治療對膽結石患者免疫功能的負向影響較小[9-10]。本研究結果顯示，術后7 d，觀察組外周血 CD3+、CD4+細胞比例及CD4+/CD8+比值，血清IgG、IgA、IgE水平均高于術前及對照組(均P<0.05)，說明纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽結石對患者應激反應和免疫功能的影響較小，且患者術后切口愈合快，有助于早日進食，為機體免疫反應提供能源物質，改善免疫抑制，利于免疫功能快速恢復。

膽道感染是膽結石的主要發病機制之一，結石在膽囊內形成后，可刺激膽囊黏膜引起膽囊慢性炎癥，嚴重者可導致膽囊癌發生；當結石嵌頓在膽囊管或膽囊頸部時，還可引起繼發感染，導致急性膽囊炎發生[11]。席銳等[12]研究表明，腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊合并膽總管結石患者，具有創傷小、療效高的優點，引起較低水平的炎癥反應，有助于患者術后康復。TLR4廣泛地分布于人類膽管上皮細胞、腸上皮細胞、肝細胞等多種細胞中，是目前研究最廣泛的Toll樣受體家族成員[13]。研究表明，TLR4可通過與其受體脂多糖結合而被激活，介導下游信號通路，導致核轉錄因子活化及TNF-α、IL-6等炎性因子產生，進而導致膽道感染、膽汁淤積等，參與肝膽管結石發生[14]。本研究結果顯示，觀察組術后血清TLR4、TNF-α、IL-8及IL-6水平均低于術前及對照組(均P<0.05)，說明纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽結石能夠更好地降低患者血清TLR4及炎癥因子水平。林關朋等[15]研究表明，與常規開腹手術相比，纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽結石能夠更明顯地降低患者血清糖類抗原19-9和癌胚抗原水平，提示纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石治療更有助于解除膽道梗阻和狹窄，減輕患者炎癥反應。此外術后機體免疫功能及炎癥反應恢復與否與并發癥的發生有關，切口感染、膽管損傷等均會造成患者應激反應增強，促炎癥因子釋放，免疫抑制或過激[16]。本研究結果顯示，觀察組術后不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，提示纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽結石患者有助于降低術后并發癥的發生率，安全性較高。

綜上所述，纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽結石患者具有創傷小、并發癥的發生率低等優勢，對患者免疫功能及血清TLR4、炎癥因子水平影響較小。但是本研究存在一定局限性，如樣本量較少，下一步需繼續擴大樣本量探討纖維膽道鏡聯合鈥激光碎石術對膽結石的治療療效及其注意事項。