基于中醫傳承輔助平臺研究兒童腹瀉的推拿選穴規律*

邊 雷，付士芳，李榮融，任鳳蛟，王艷國

（1．天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2．天津中醫藥大學第二附屬醫院推拿科，天津 300250）

兒童腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的臨床常見綜合征[1-2]。兒童腹瀉病是兒科的常見病和多發病，其發病率僅次于呼吸系統疾病，5歲以下兒童每年平均發生3．2次腹瀉[3]，如不及時治療，易導致兒童營養不良[4]。

小兒推拿是一種傳統中醫外治技術，廣泛應用于治療各類兒科臨床疾病。小兒推拿可用于治療148種兒科疾病，兒童腹瀉病是優勢病種之一[5-6]。本團隊前期檢索40年來推拿治療兒童腹瀉病的臨床研究文獻，結果顯示小兒推拿臨床取穴不統一，有辨證推拿與辨病推拿兩種方式，兩者臨床文獻比例為1．1∶1，研究辨病推拿治療兒童腹瀉病的選穴規律，對小兒推拿治療腹瀉病的臨床指導意義重大。

本課題組檢索自1979—2019年文獻中治療兒童腹瀉病的辨病推拿處方，運用數據挖掘技術系統分析辨病推拿的取穴規律，旨在擬出兒童腹瀉病的推拿推薦方，為臨床辨證和辨病的推拿治療提供科學選穴依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、重慶維普數據庫。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“小兒”“兒童”“腹瀉”“泄瀉”等為關鍵詞進行檢索。檢索年限設置為1979年或建庫—2019年12月，共查到2 936篇文獻。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準 1）診斷為兒童腹瀉病的臨床研究。2）主要以單純推拿治療或結合其他方法進行治療。3）采用辨病推拿治療。4）選穴明確且納入病例數≥15例。

1.2.2 排除標準 1）動物實驗、綜述、理論探討等文獻。2）個案報道或個人經驗。3）重復發表文獻僅保留年限最近的1篇，其余排除。

1.3 篩選文獻與統一穴位描述 根據上述納排標準，排除1 884篇文獻后，在1 052篇推拿治療兒童腹瀉病文獻中篩選出395篇辨病推拿治療的文獻，得到395條推拿處方。按照《小兒推拿學》[7]將穴位名稱統一，或根據原文獻作者操作描述進行統一。

1.4 處方錄入及核對 由單人進行辨病推拿處方的源數據錄入，后由雙人分別進行核對，確保數據準確。

1.5 數據分析 運用“中醫傳承輔助平臺”的“方劑分析”功能，對辨病推拿處方組方規律分析。首先提取全部處方，再對穴位進行頻次統計，并按照從大至小的頻次進行排序，結果以Excel表格形式呈現，再將0．9的置信度、68的支持度個數、支持度20%設為指標進行“組方規律”分析，最后進行“規則分析”。

2 結果

2.1 高頻次穴位及使用頻次統計 推拿處方：395個推拿處方中，通過“頻次統計”，包含83個穴位，其中使用頻率較高（頻率＞20）的有21個，見表1。

表1 推拿處方中的高頻穴位及使用頻次Tab.1 High frequency acupoints and frequency of application in massage prescription 次

2.2 推拿處方組方規律分析 兒童腹瀉推拿處方高頻核心穴位組合分析 通過關聯規則挖掘方法，發現有46個核心穴位組合，其中共有兩穴、三穴、四穴、五穴4種穴位組合模式，對穴組數分別為22、18、5、1，見表 2、3。表 4 顯示了在不同穴位組合下的的穴位關聯規則。圖1顯示，在支持度為10%時，各穴位呈分散網絡狀；當支持度為20%時，穴位間聯系加強，且以大腸經為核心；當支持度為30%時，顯示了以脾經為中心的核心穴位組合。

3 討論

腹瀉，中醫謂之“泄瀉”，早在《黃帝內經》中就有“飧泄”“濡瀉”“洞泄”“滑泄”等相關病名。兒童腹瀉病的病因以感受外邪、飲食所傷或脾胃虛弱多見[8]。其病位在脾胃，病機關鍵為脾虛濕盛。《難經》曰：“濕多成五泄。”《幼幼集成·泄瀉證治》記載：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。”中醫辨證分型主要有：寒濕瀉、濕熱瀉、傷食瀉、脾虛瀉。中醫治則以健脾化濕為主。《小兒按摩經》中記載：“大腸有病泄瀉多，脾土大腸久搓摩。”

本研究分析穴位應用頻次，發現頻次大于20的21個高頻穴位中，小兒推拿特定穴有14個，占66.67%，而排名前10位的穴位中，其中9個均為小兒推拿特定穴，占比達90%，說明在兒童腹瀉病的辨病推拿處方中小兒推拿特定穴運用較多。從穴位分布來看，一半為腹部及背部穴位，其余多為手及前臂穴位。中醫認為，背為陽，腹為陰；腹、臍兩穴與七節骨、龜尾、脊柱3穴的配伍，體現中醫注重調整陰陽平衡的治療原則。

表2 對穴穴位模式的高頻穴位組合分析（支持度個數>68）Tab.2 Analysis of high frequency acupoint combination under two acupoint modes(number of supports>68) 次

表3 多穴穴位模式的高頻穴位組合分析（支持度個數>68）Tab.3 Analysis of high frequency acupoint combination under multiple acupoint modes(number of supports>68) 次

表4 不同穴位模式下推拿穴位的組合規則（置信度＞0.9，支持度＞20%）Tab.4 Combination rules of massage acupoints under different acupoint modes(conficlence level>0.9，supports>20%)

圖1 推拿治療兒童腹瀉病常用穴位組合網絡Fig.1 Combination network of acupoints in the treatment of diarrhea in children with tuina

常用穴位的組合網絡顯示當支持度為10%時，各穴位呈分散網絡狀，但靠近圖中中心部位的12個穴位均為小兒推拿特定穴，體現了小兒推拿特定穴在小兒推拿中占主導作用。當支持度為20%時，此時中心穴位為大腸經，與其他穴位互相關聯。《推拿三字經》有獨取大腸經穴治療泄瀉的記載[9]，經統計大腸經是古代小兒推拿文獻中應用頻次最高的止瀉穴位[10]，由此進一步表明大腸經為中心穴位的重要作用。當支持度上升到30%，使用頻率最高的是脾經穴，最核心穴位組合按其關聯度排序依次是脾經、七節骨、大腸經、腹、龜尾、脊柱。該結果表明健脾為本病治則，臨床常用穴位組合主要由健脾化濕穴位與調理腸腹氣機穴位配伍而成。

《小兒推拿學》“十三五”人民衛生出版社和中國中醫藥出版社規劃教材均采用在基本方上依據中醫證型進行加減，人衛版[7]基礎方為止瀉四法（揉龜尾、推七節骨、摩腹、揉臍）、清小腸、推大腸經；中醫藥版[11]為補脾經、補大腸、摩腹、揉天樞，推上七節骨、揉龜尾。以上兩教材的基礎方與本文辨病推拿推薦處方在穴位組成及主次存在差異。本研究中辨病推拿是依據腹瀉病的最核心病機組成的處方，根據30%關聯度分析，脾經位于中心，相當于方劑中“君”的作用，以健脾化濕統領全局；七節骨的關聯度稍弱于脾經，為“臣”，以局部刺激直達病所；大腸經、腹、龜尾為“佐”，脊柱穴通調督脈和膀胱經的一身陽氣為“使”，充分體現出脾經、七節骨、大腸經、腹、龜尾、脊柱6個特定穴君臣佐使配伍的組穴特征，以上基礎方在兩版教材中沒有表述出嚴謹科學的用穴規律。在基礎方中的部分穴位，有相關文獻證實了其作用機制。龜尾穴在肛尾韌帶中，尾神經后支及肛門神經處，約束肛門括約肌[12]。有研究表明[13]捏脊可以提高 IgG、IgA、CD4+/CD8+水平，增強兒童免疫力；刺激脊柱可直接或間接刺激到周圍的植物神經，影響胃、脾、大腸、小腸等臟腑的功能活動，達到止瀉目的[14-15]。本研究的推拿核心處方在實際臨床操作中，醫師需注意患兒年齡大小、病情輕重、體質強弱合理控制手法力量和操作時間。推拿手部穴位時需要配合介質，如滑石粉等，以免擦破皮膚。本方核心穴位以腹部和背部穴位為主，患兒過饑過飽都不利于療效發揮，宜在飯后1 h進行推拿。

本基礎方可按君臣佐使的配伍原則合理分配具體操作時間，適用于基層醫療機構的辨病推拿治療，以及以此方為基礎的不同醫療機構的辨證治療，從而更好地為臨床辨證和辨病推拿治療兒童腹瀉病提供科學選穴依據。