類風濕關節炎患病人群的特征分析?

崔家康，翟 爭，姜 泉△，王 建，唐曉頗

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053； 2. 浙江中醫藥大學，杭州 310053)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA) 是一種以增生性滑膜炎為主要病理基礎和對稱性、多關節炎為主要表現的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。RA患病人數約為全球總人口的1%，我國患病率約為0.32%～0.36%[2]。RA屬于中醫學“痹證”范疇。《素問·寶命全形論篇》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”。人體要靠天地之氣提供的物質條件而獲得生存，同時要適應四時陰陽的變化。疾病的發生是“邪正相搏”破壞人體陰陽動態平衡的結果[3]。人的稟賦不一，有壽夭剛柔之分，疾病有一定的人群傾向性。本文對全國19個中心的1602例RA患者進行橫斷面調查，分析患病人群特征與RA的相關性，以期為RA的防治提供指導。

1 臨床資料

1.1 研究對象

采用全國多中心、前瞻性、橫斷面調查研究設計，收集就診于中國中醫科學院廣安門醫院、遼寧中醫藥大學附屬第一醫院、河南省中醫院、甘肅省中醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、江蘇省中醫院等全國19個研究中心1602例符合納入標準的RA患者。

1.2 診斷標準

RA診斷標準按照1987年美國風濕病學會(ARA)修訂的類風濕關節炎分類標準[4]和/或2010 ACR/EULAR類風濕關節炎分類標準[5]。

1.3 納入標準

符合RA診斷標準者；年齡大于16周歲；當地居住滿2年。

1.4 排除標準

RA合并干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等其他風濕免疫病的患者；精神疾病、阿爾茨海默病患者；不能完整敘述其病情患者；調查不合作者。

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 問卷設計 充分考慮個人背景對患病的影響，以期對RA患者進行人群特征分析。設計相關條目包括患者姓名、性別、年齡、民族、家庭住址、家族史、患病時間、確診時間、RA病程、文化程度、勞動強度等要素。

圖3 患者家族史及勞動強度分布

2.1.2 調查方法 調查表由風濕科臨床醫師或研究生嚴格按照標準進行面對面的結構式訪問并填寫。問卷涉及被調查者癥狀或主觀感受時可由患者進行自填，包括一般信息、危險因素及疾病加重誘因、癥狀調查、患者健康評價調查表、患者報告的臨床結局等五部分內容，實際調查采取兩種方法結合進行，有利于調查結果的客觀、可信。

2.2 數據管理與分析

建立類風濕關節炎中醫數據中心(chinese rheumatoid arthritis data center—traditional chinese medicine, CRDC--TCM)，將所有入選病例數據錄入RA中醫數據中心進行數據錄入管理。為減少錄入人為導致的誤差，數據錄入后進行再次校對，校對完成后導出所有數據用統計軟件分析。用頻數分析通過頻數分布表、直方圖描述數據的分布特征。

3 結果

3.1 病例來源及性別分布

本研究共收集符合標準的調查表1602份，其中東北地區308份占19.26%，華東地區305份占19.10%，華北地區284份占17.73%，西南地區284份占17.73%，中南地區225份占14.04%，西北地區196份占12.23%。其中女性患者1347例占總數的84.08%，男性患者255例占總數的15.92%，男女比例為1∶5.28。

圖1 調查人群的地區及性別分布

3.2 患病年齡

在1556例參與患病年齡調查的RA患者中，最大87歲，最小4歲。其中40～49歲年齡組患病人數最多共424例占調查人群的27.28%，其次為50～59歲和30～39歲年齡組，分別為392例和286例占25.22%和18.36%，60歲以上老年患病人數為282例占18.1%。

圖2 患病年齡分布

3.3 家族史及勞動強度

遺傳因素被認為與RA的患病和預后密切相關，是決定RA疾病易感性和嚴重程度的主要因素之一。在參與本項調查的RA患者中，絕大部分患者無明確家族史占95.14%，具有明確家族史患者78例占調查人群的4.86%。

1506例患者進行了工作強度調查，根據體力勞動強度分級標準劃分[6],其中從事低強度勞動者735例占48.8%，中等強度勞動者690例占45.82%，高強度勞動者81例占5.38%。

圖4 患病誘因分布

3.4 患病誘因

在調查研究中發現，多數患者的患病誘因有2個甚至多個。在參與本項調查的RA患者中，因寒冷刺激695例占31.9%，勞累過度451例占20.7%，吸煙297例占13.6%，久居濕地222例占10.2%。其他因素如情緒刺激、感染或發熱、絕經前后、飲酒、產后等共514例占23.6%。

3.5 病程及確診用時

被調查的1556例RA患者中，病程最長為55年。病程在1年以內的早期RA患者151例占9.7%，病程在1～3年的患者473例占30.4%，病程在4～6年的患者246例占15.81%，病程在7～10年的患者278例占比17.87%，病程在10年以上的患者408例占26.22%。

對RA患者確診用時的調查顯示，其中一年內明確診斷的患者共931例占59.88%，1～2年內明確診斷的患者302例占19.43%，診斷用時在3年以上的患者323例占20.76%。

圖5 病程及確診用時

4 討論

增殖性滑膜炎、類風濕結節和血管炎類風濕關節炎最具特征的三個基本病變。關節內滑膜增生、血管翳形成、分泌多種細胞因子等因素侵犯軟骨，引起軟骨和骨質損害，周圍的肌腱、韌帶、腱鞘以及肌肉等組織也可被侵蝕，從而影響關節的運動功能，最后引起關節畸形，加重關節的功能障礙[1]。RA是一種慢性遷延性自身免疫疾病，早期規范化治療是延緩RA骨破壞的關鍵，因此達標治療非常關鍵。

研究表明[7]，女性更容易高發，女性與男性的患病比例為2∶1～3∶1。《靈樞·五音五味》：“婦人之生有余于氣，不足于血，以其數脫血也”。本項調查研究顯示，RA患病男女比例為1∶5.28。與國外研究結果相比，國內女性患病比例更高，其原因可能是國內便捷的醫療就診程序及國內女性RA患者的癥狀表現更突出，故就診更為積極所致。

《素問·舉痛論篇》云：“勞則氣耗”“勞則喘息汗出，外內皆越，故氣耗矣”。勞是指過勞，過度勞累則傷氣，氣不足則不能抵御外邪，從而導致疾病的發生。從1506例患者工作強度調查中發現，從事中低等強度的勞動者占94.62%。有研究表明，中度及以上勞動強度是RA的危險因素[8]。本研究橫斷面調查顯示，中度及以下占絕大部分，可能是由于關節腫脹、疼痛、畸形等原因，限制其從事中度以上勞動強度工作的能力。

RA病因至今不明，大量的臨床、實驗及流行病學研究均認為，該病是遺傳和環境因素共同作用的結果[9]。《靈樞·天年》：“愿聞人之始生……以母為基，以父為楯”。人之生死壽夭皆本于精，一則先天父母之精，一則后天水谷之精。在參與本項調查的1553例RA患者中，無明確家族史者占比95.17%，有明確家族史患者75例占調查人群的4.83%。研究表明，家族中RA患病率普遍增加，一級親屬的風險最強，導致家族性風險對血清陽性RA的貢獻約為血清陽性RA的40%～50%[10]。家族病史陽性可增加類風濕關節炎風險約3至5倍；雙胞胎的一致性比率增加，這與發病機制中的遺傳因素有關[11-13]。

朱丹溪在《格致余論·痛風論》云：“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風。寒涼外摶，熱血污濁凝澀，所以作痛。[14]”本研究發現，寒冷刺激、過度勞累、吸煙、久居濕地等因素均是RA患者患病的重要危險因素。這與Deane等研究結果具有一致性[15]。

1503例RA患者參與了患病年齡的調查，其中40～49歲年齡組患病人數最多共410例占調查人群的27.28%。《素問·上古天真論篇》中有“女子……七七任脈虛，天癸竭，地道不通”。RA 患病率女性遠遠高于男性，妊娠期可得到緩解，更年期可達高峰，提示雌激素在 RA 的患病中占有一定地位[16]。

痹證日久，病邪由表入里、由淺入深，邪氣深入病愈頑固。氣虛運行無力則津停為痰、血滯為瘀，虛實夾雜而使痹證遷延難愈。《素問·痹論篇》曰：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也”。在病程分布研究中顯示，病程在2年及其2年以內的患者人數最多，占調查總人群數的79.31%。RA患者的治療積極性會明顯降低。國內多數患者缺乏長期治療的理念，往往在癥狀獲得緩解后，自行停藥治療者亦大有人在，特別是經濟不發達地區的患者，導致病情不能得到持續的控制緩解，反而更易反復發作，加重病情與治療難度。

本研究對RA患者確診用時的結果顯示，在2年內明確診斷的患者占59.88%，79.31%的患者能在2年內明確診斷。有研究顯示，RA患者關節軟骨的骨質破壞，在患病的3～6月即可出現[17]。臨床上發現，RA患者骨破壞一旦出現，則不可避免地向前進展。因此，早期的診斷及治療對于防止骨破壞、延緩疾病發展具有十分重要的作用。由于RA患者的臨床表現不同及對疾病的危害程度認識不清，或是地區經濟水平、醫療水平的差異，仍有20.69%的患者為明確診斷消耗了更長時間。因此，積極的進行RA知識的普及，倡導早期治療，加強患者宣教及管理仍是風濕科醫生的重要任務。而具有更高敏感性和特異性的分類標準亦需要不斷完善，對有助于RA診斷新的生物標志物、新的作用靶點及更加明確的作用機制進行深入探索。