分析局部枸櫞酸鈉抗凝技術在重癥監護病房（ICU）肝功能障礙患者連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）中的安全性、有效性

單楠楠

（呼倫貝爾市人民醫院，內蒙古 呼倫貝爾 021008）

連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）屬于常用的一種血液凈化方法，在臨床急危重患者搶救治療中發揮著重要作用。文獻報道指出CVVH在急危重患者搶救中可避免重要器官出現損傷，在改善不同器官功能障礙以及預防器官衰竭方面發揮著重要作用，但是這種治療效果與CVVH治療期間抗凝藥物的選擇有著密切關系[1]?？鼓幬锏倪x擇能夠避免血液出現凝集，同時還需要考慮抗凝藥物使用對患者各項生理指標的影響，基于此，為明確局部枸櫞酸鈉抗凝技術在重癥監護病房（ICU）肝功能障礙患者連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）中的安全性、有效性，并為臨床ICU肝功能障礙患者的治療提供依據。本文結合我院2015年7月至2017年8月期間接診處理的50例ICU肝功能障礙并實施CVVH患者，探討局部枸櫞酸鈉抗凝技術對其治療影響，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：筆者整理我院2015年7月至2017年8月期間接診處理的50例ICU肝功能障礙并實施CVVH治療患者，將上述患者作為研究對象，其中男性28例、女性22例，年齡20～75歲、平均年齡（45.73±4.22）歲，APACHEⅡ評分18.55～26.93分，平均APACHEⅡ評分（21.6±3.5）分。在肝功能障礙方面，6例藥物性肝炎+10例嚴重干擾+34例病毒性肝炎。排除嚴重休克、呼吸障礙以及其他器官功能衰竭患者，不同患者相關治療資料完整。

1.2 納入標準與排除標準。納入標準：①患者綜合轉氨酶檢查、代謝功能檢查、肝血流量檢查以及臨床癥狀表現等明確診斷為肝功能障礙患者；②患者年齡18～80歲；③肝功能指標檢查后ALT＞80 U/L，AST＞80 U/L，TBIL＞34.2 μmol/L；④所有患者家屬知情并簽署知情同意書；⑤研究經我院倫理委員會批準；⑥相關檢查與診治資料完整患者。排除標準：①已經出現嚴重休克患者；②腎、心、肺功不全患者；③合并呼吸系統疾病以及呼吸功能障礙；④惡性腫瘤、傳染病患者；⑤精神異?；蛘哒J知功能障礙；⑥妊娠期或者哺乳期婦女；⑦中途退出研究或者死亡患者。

1.3 方法。CVVH治療：血管通路采用股靜脈留置單針雙腔導管方法，一次性使用濾器，調整血流量在150～200 mL/min。置換液組成：3000 mL生理鹽水、3 mL10.0%硫酸鎂、100 mL5.0%葡萄糖溶液、14 mL10.0%氯化鉀、1000 mL滅菌注射用水，置換液速度控制在35 mL/（kg·h），血色稀釋比調整到3∶1，CVVH治療期間使用的濾器、血路管需使用肝素鹽水預處理。

抗凝方案：使用四川南格爾生物科技有限公司生產的枸櫞酸鈉抗凝劑，批準文號為國藥準字H20046067，CVVH治療初期，從動脈端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑，劑量為8 g/200 mL，速度為8 g/h，將10.0%葡萄糖酸鈣才能夠靜脈端輸入，速度23 mL/h，治療期間每1 h對患者體內外鈣離子水平進行監測，依據監測結果調整枸櫞酸鈉抗凝劑、葡萄糖酸鈣速度[2]。

監測患者治療前后的肝功能指標以及水電解質情況。

1.3 觀察指標：①治療前后肝功能指標；②治療前后水電解質變化；③治療期間并發癥發生；④凝血功能指標。

1.4 統計學分析：數據分析使用統計學軟件SPSS21.0其中：①計量資料，平均值±標準差，t檢驗；②計數資料，%表示，卡方檢驗，差異具有統計學意義標準：P＜0.05。

2 結果

2.1 治療前后肝功能指標變化：患者治療后對應的ALT、AST、ALP以及GGT等肝功能指標較治療前肝功能指標輕微下降，但是組間差異性對比不存在統計學意義（P＜0.05）。相關數據分析見表1。

2.2 治療前后水電解質變化：患者治療前后鈉離子、鈣離子、碳酸氫根等濃度差異性較?。≒＞0.05）；治療后鉀離子、乳酸水平較治療前下降，存在統計學意義（P＜0.05）。相關數據以及數據分析結果見表2。

表1 患者治療前后肝功能指標對比（，n=50，U/L）

表1 患者治療前后肝功能指標對比（，n=50，U/L）

表2 患者治療前后水電解質變化情況（，n=50，mmol/L）

表2 患者治療前后水電解質變化情況（，n=50，mmol/L）

2.3 并發癥發生：所有患者治療期間配合有效護理，無并發癥發生。

2.4 治療前后凝血指標：患者治療前與治療后對應的活化部分凝血活酶時間對應的差異性對比不明顯（P＞0.05），不存在統計學意義。見表3。

表3 患者治療前后APTT指標對比（，n=50，s）

表3 患者治療前后APTT指標對比（，n=50，s）

3 討論

CVVH已經成為搶救急危重患者的重要方法，在具體應用期間還需要配合有效的抗凝治療。當前CVVH治療期間可選擇的抗凝劑街藥物較多，其中肝素抗凝是最為普遍的使用方法，但是隨著臨床應用的增多，其在使用期間的局限性逐漸暴露，如CVVH治療期間需要持續性進行抗凝，但是肝素會隨著使用時間的延長，產生的抗凝效果出現下降趨勢，影響到實際應用效果。有文獻報道指出肝素抗凝劑應用在高危出血風險或有活動性出血急危重癥患者治療中，會增加出血風險，危及患者的生命安全，對此，肝素抗凝不能用于CVVH治療中。臨床文獻報道指出，在CVVH應用期間除存在嚴重出血傾向患者外，大部分患者都需要抗凝治療，通過抗凝治療為CVVH實施奠定基礎[3]。

CVVH治療期間，需要進行連續性血液凈化，此時一方面需要抗凝，另一方面對于存在高風險出血患者還需要做好止血處理，造成治療期間的矛盾，此時通常需要選擇體外抗凝藥物發揮抗凝作用?，F代文獻研究中認為局部枸櫞酸鈉抗凝技術在抗凝過程中效果較好，該抗凝技術可以有效阻斷內源性與外源性凝血途徑，在血液連續凈化期間，能夠確保靜脈端輸注等量鈣離子，確?；颊唧w內相關離子處理平衡狀態，尤其是其中的鈣離子是保證人體正常凝血功能發揮的關鍵[4]。

臨床關于局部枸櫞酸鈉抗凝技術在CVVH治療期間的報道較多。朱春磊等學者報道了枸櫞酸鈉抗凝在心臟術后連續性腎替代治療中的應用，文獻認為在連續性腎替代治療期間，與肝素及低分子肝素抗凝相比，枸櫞酸鈉在體外抗凝方面可以顯著延長濾器使用時間，降低出血事件，保證血液凈化效果[5]。趙筱娟等學者分析了血液透析過程中局部枸櫞酸鈉抗凝和普通肝素抗凝應用效果。該學者認為局部枸櫞酸抗凝對體內凝血系統與電解質水平不會產生影響，具有可靠的抗凝效果，在高危出血傾向患者血液凈化治療期間方面具有重要的應用價值[6]。高曉琴等學者指出枸櫞酸鈉抗凝法在行血液透析治療方面效果較好[7]。綜合上述學者的文獻研究，均證實了局部枸櫞酸鈉抗凝技術在連續性血液凈化方面存在較好的應用效果。

雖然臨床關于局部枸櫞酸鈉抗凝技術在血液連續凈化處理方面的應用較多，但是關于肝功能障礙患者在CVVH治療期間應用局部枸櫞酸鈉抗凝技術地報道較少[8]。本文在相關文獻報道基礎上探討了局部枸櫞酸鈉抗凝技術在ICU肝功能障礙患者CVVH治療中的應用，研究認為患者治療前后肝功能指標改變較小，說明治療期間不會加重肝功能損傷，且沒有并發癥發生。在水電解質方面，除鉀離子、乳酸外，其他各項離子濃度改變較小，鉀離子、乳酸雖然發生變化，但是仍然處于正常范圍內；治療前后患者凝血功能指標也沒有發生改變，綜合分析表明局部枸櫞酸鈉抗凝技術在ICU肝功能障礙患者CVVH治療期間具有較高的安全性，降低患者預后不良風險。

臨床文獻報道指出ICU急危重患者使用CVVH治療期間，采用肝素抗凝期間，患者治療期間并發出血風險較大[9]。本研究中患者采用CVVH治療期間使用局部枸櫞酸鈉抗凝，患者無并發癥發生，分析原因是在治療期間與所使用的抗凝藥物有關，同時在治療期間對患者進行全面護理，密切關注患者治療期間的血鈣變化，依據血鈣變化調整CVVH治療參數[10]。

局部枸櫞酸鈉在應用期間本身不具有毒性作用，結合當前研究分析，局部枸櫞酸鈉抗凝技術在應用期間可能會出現枸櫞酸鈉的蓄積，而這一情況主要發生在線粒體代謝下降后，常見的比如患者出現嚴重休克、肝功能出現衰竭等。整個期間枸櫞酸鈉蓄積期間需要重視酸中毒與低鈣血癥的有效預防，具體的需要在患者治療期間做好鈣離子的監測。患者一旦出現枸櫞酸鈉蓄積，此時總鈣濃度呈現出上升，但是游離鈣離子濃度會下降，所以枸櫞酸鈉在應用期間通過總鈣離子與游離鈣離子比例的監測可反映出治療期間是否存在鈣離子蓄積問題，這也是保證枸櫞酸鈉應用安全的關鍵[11-13]。

枸櫞酸鈉主要在人體肌肉和肝臟部位代謝，肝功能衰竭患者由于肝功能受到影響，此時枸櫞酸鈉代謝會減少。臨床文獻報道了枸櫞酸鈉在肝衰竭患者治療中的應用，整個治療期間通過加強鈣離子的監測、調整用藥劑量，能夠達到預期治療目的，沒有出現枸櫞酸鈉的蓄積。保證了治療的安全性[14-17]。結合上述研究報道，枸櫞酸鈉抗凝劑在應用期間，針對出現嚴重缺氧或者休克患者，在具體應用期間需要加強對枸櫞酸鈉使用過程中鈣離子的監測。明確總鈣離子與游離鈣離子的比例，并且依據監測結果動態性做好枸櫞酸鈉的調整，如總鈣濃度/游離鈣離子在2.25～2.5期間，此時需要降低血流速，同時降低枸櫞酸鈉的輸注。當然在總鈣濃度/游離鈣離子超過2.5的情況下，此時需要停止枸櫞酸鈉使用，避免枸櫞酸鈉蓄積對患者產生的不利影響[18-19]。

綜合上述大量學者的文獻報道以及本研究結果，考慮到肝功能障礙患者存在凝血功能異常問題，此時常規肝素抗凝使用期間的出血風險較大，甚至還會危及患者的生命安全，而枸櫞酸鈉在CVVH應用期間則能夠保證治療的有效性，同時兼顧安全性。實際治療期間需要重視臨床護理，監測并記錄鈣離子濃度變化，便于依據監測結果調整方案，降低枸櫞酸鈉應用風險。

綜上所述，ICU肝功能障礙患者在CVVH治療中應用局部枸櫞酸鈉抗凝技術，對患者肝功能影響較小，并發癥發生率低，安全性高。