增殖型類天皰瘡一例

施林林 劉振強 施辛 鄭聰聰 戚建明 楊志剛

1解放軍聯勤保障部隊第904醫院皮膚科，無錫214000；2蘇州大學附屬第二醫院皮膚科215000

增殖型類天皰瘡是一種罕見的大皰性類天皰瘡，臨床表現為以間擦部位為主的疣狀增殖性斑塊，伴或不伴明顯水皰、膿皰，組織病理和免疫熒光檢查除具有大皰性類天皰瘡固有的特征外，亦有相應的假上皮瘤樣增生的表現。本文報道1 例以腹股溝、外陰、臀間溝增殖性斑塊及水皰為主要臨床表現的增殖型類天皰瘡。

病歷資料

患者女，89 歲，因腹股溝、外陰及臀間溝皮疹10 個月，伴水皰3 周至解放軍聯勤保障部隊第904醫院就診。患者長期臥床，2018年4月不明原因右側腹股溝部位出現不規則紅斑，皮疹逐漸擴大至雙側腹股溝、外陰及臀間溝。曾于當地醫院考慮為間擦疹、濕疹，予外用爐甘石洗劑、氧化鋅擦劑、曲安奈德益康唑乳膏等治療效果不佳。2018年10月于紅斑基礎上出現增生肥厚，2019年2月先后于腹股溝、外陰及臀間溝紅白色斑塊處、右小腿屈側及右腋下皮膚出現緊張性透明水皰，自行挑破，但每天仍有數個新發水皰，遂就診。患者有冠心病、慢性支氣管炎、阿爾茨海默病、腦出血后遺癥、腔隙性腦梗塞史，長期服用鹽酸多奈哌齊片、奧氮平、氯硝西泮、阿托伐他汀鈣片。

體檢：神志淡漠，癡呆面容。余檢查未見異常。皮膚科檢查：腹股溝、外陰及臀間溝見紅白色增生性斑塊，對稱分布，腹股溝部斑塊約4 cm ×15 cm，外陰至臀間溝部斑塊約5 cm×20 cm，厚度4 ～5 mm，斑塊部位散在綠豆至豌豆大小糜爛面及水皰，皰液清亮透明，尼氏征陰性。右腋下及右小腿屈側正常皮膚上散在數個類似水皰，部分破潰、結痂。見圖1。

實驗室檢查：血常規嗜酸性粒細胞0.51×109/L（參考值0.05×109/L ～0.50×109/L），嗜酸性粒細胞比例0.075（0.005 ～0.05）。臀間溝部皮損組織病理檢查：棘層增生肥厚，部分區域可見表皮下裂隙和水皰，局灶性真皮淺層水腫，伴嗜酸性粒細胞浸潤，真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞為主的浸潤（圖2）。于中國醫學科學院皮膚病醫院行臀間溝增殖性斑塊周圍皮膚直接免疫熒光檢查，IgG、C3沿基底膜帶線狀沉積，IgM 真皮簇狀小體陽性，IgA陰性；鹽裂皮膚間接免疫熒光示，IgG、C3沉積在表皮側（圖3）。于上海瑞金醫院行酶聯免疫吸附試驗（北京博爾邁生物技術有限公司）檢測血清抗體：BP180 抗體26.92 U/ml（參考值＜9 U/ml，下同），BP230 抗體68.17 U/ml（＜9 U/ml），橋粒芯蛋白1 抗體1.4 U/ml（＜20 U/ml），橋粒芯蛋白3抗體1.5 U/ml（＜20 U/ml）。

診斷：增殖型類天皰瘡。

圖2 臀間溝部皮損組織病理 2A：表皮下水皰（HE×40）；2B：真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞為主的浸潤（HE×100） 圖3 臀間溝增殖性斑塊周圍皮膚鹽裂間接免疫熒光檢查 IgG沉積在表皮側（×100）

治療：予口服甲潑尼龍40 mg/d，外用鹵米松軟膏、0.03%他克莫司軟膏各2 次/d。大皰處抽吸皰液，保留原有皰壁，破潰處外用金霉素眼膏2 次/d。2 周后無新發水皰，復查血嗜酸性粒細胞恢復正常，甲潑尼龍劑量每周減4 mg，3 周后原有水皰全部干癟結痂，1 個月后腹股溝、外陰及臀間溝增生性斑塊變平變薄，甲潑尼龍繼續減量，每月減4 mg，2 個月后皮疹消退，僅殘留色素沉著，甲潑尼龍繼續每月減4 mg，6個月后僅見色素沉著。

討 論

增殖型類天皰瘡屬于大皰性類天皰瘡的一種少見類型，因同時具備增殖性斑塊及大皰性類天皰瘡的特點而得名，自1979 年首次報道以來［1］，目前可檢索到12例，多為老年人，其區別于一般大皰性類天皰瘡的特點為增殖性皮疹，主要表現為間擦部位的增生性斑塊，組織病理上表現為表皮增生，增殖性斑塊基本局限于腹股溝、外陰、腋下、臍部等皮膚皺褶部位，3 例也可見于非間擦部位如額部、眼瞼、眶周、唇部、口周、手足［2-4］。增殖性斑塊在病程中開始出現的時間不明確，僅2例描述了增殖性病變發生的時間，1 例于泛發性水皰2 個月后出現腹股溝等部位增殖［3］，1 例瘙癢性結節5 個月內逐漸增大［5］。4 例無明顯水皰和/或膿皰［5-8］，6 例黏膜受累［4］，5 例血清嗜酸性粒細胞比例升高［4］，1 例伴阿爾茨海默病［8］，2例伴炎癥性腸病［1-2］。所有患者組織病理均表現為表皮增生及大皰性類天皰瘡的特點，除1例同時合并增殖型天皰瘡的患者［5］，其余患者均無棘刺松解。所有患者直接免疫熒光均可見在基底膜帶有IgG 線狀沉積，符合大皰性類天皰瘡，8 例間接免疫熒光符合大皰性類天皰瘡的表現，僅4 例患者的診斷結合了血清學Bp230 和/或Bp180、IgG 抗體檢測［5，8-10］，3 例通過電鏡或免疫電鏡檢測輔助診斷［3，7，11］。本病對糖皮質激素治療敏感，既往患者采用糖皮質激素和/或抗生素治療后，多數可緩解。

本例患者腹股溝、外陰、臀間溝可見增殖性斑塊，伴緊張性水皰，腋下及小腿可見散在緊張性水皰，尼氏征均陰性；皮損組織病理可見表皮增生、棘層增生肥厚等增生表現；免疫熒光、血清特異性抗體等檢查符合大皰型類天皰瘡的特點。結合患者的臨床表現、組織病理、免疫熒光、血清特異性抗體等檢查，診斷為增殖型類天皰瘡。

間擦部位出現增殖性改變是本例最主要的臨床特征。增殖型類天皰瘡皮疹好發部位與增殖型天皰瘡類似，通常發生在間擦部位如腹股溝、腋下等，這些部位局部溫暖潮濕、多汗，容易摩擦、機械搔抓，有利于真菌、細菌定植。有學者［12］認為，累及間擦部位及嚴重的細菌定植及長期的原發性大皰性皮膚損害可能是增殖型天皰瘡增殖的因素。另外，增殖型天皰瘡患者表皮生長因子受體和轉化生長因子α 的過表達在表皮增生的調節機制中起重要的作用，這可能同樣是增殖型類天皰瘡表皮增生的原因［3］。既往報道的增殖型類天皰瘡患者并未發現明確的細菌或真菌等感染，部分患者增殖性皮損不光局限于間擦部位［2-4］。本例患者患阿爾茨海默病，長期臥床，增殖的原因可能與局部溫暖潮濕、摩擦等有關，可排除機械搔抓的因素，發生增殖的具體原因還需進一步研究。

增殖型類天皰瘡具有大皰性類天皰瘡的一般特點，初起前驅表現亦可能表現為濕疹樣等皮疹［13-14］。本例患者紅斑持續6 個月、增生性斑塊持續4 個月之后才出現水皰，誤診時間長，主要原因是早期病變不典型。針對增殖的表現需考慮與一些其他增殖型皮膚病如增殖型天皰瘡［15］、家族性慢性良性天皰瘡［16-17］相鑒別。

增殖型類天皰瘡的治療原則按照大皰性類天皰瘡處理［18］，多數患者預后良好。本例患者經口服糖皮質激素聯合外用他克莫司軟膏后皮疹得到明顯控制。

增殖型類天皰瘡罕見，對于伴神經系統病變、外周血嗜酸性粒細胞增高、間擦部位出現增生性皮疹的老年患者，不管有無水皰出現，提示考慮到增殖型類天皰瘡的可能，及早行組織病理、血清學特異性抗體或免疫病理檢查。

志謝上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院潘萌教授、中國醫學科學院皮膚病醫院馮素英教授

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