老年膿毒癥誘發(fā)急性腎損傷患者血清NGAL、CysC水平變化及診斷價(jià)值研究

許慧慧，吳維雄，于 航，謝承志

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口570100)

急性腎損傷(AKI)為膿毒血癥(sepsis)常見的并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)30%-50%[1]，患者臨床表現(xiàn)僅為少尿或無尿，血肌酐輕度上升，尤其老年患者,臨床癥狀體征更不明顯[2]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)為最初在激活的中性粒細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種小分子量的分泌蛋白質(zhì)，近年研究顯示[3]NGAL是患者腎小球?yàn)V過率降低時(shí)敏感指標(biāo)。胱抑素(Cys C)僅通過腎小球?yàn)V過而被清除，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，其血液濃度僅由腎小球?yàn)V過率決定，為一種反映腎小球?yàn)V過率變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物。本研究回顧性分析我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)93例膿毒血癥患者臨床資料，旨在研究血清NGAL和Cys C在老年膿毒血癥患者并發(fā)早期急性腎損傷診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年1月我院ICU 93例膿毒血癥患者為研究對象， 膿毒血癥的診斷均符合SCCM以及ESICM發(fā)布的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)3.0版相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中41例合并急性腎損傷患者設(shè)為AKI組，男29例，女12例，年齡62-77歲，平均71.6±5.8，急性腎損傷診斷參考阿姆斯特丹急性腎損傷合作研究會(huì)確定急性腎損傷的 AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；52例無急性腎損傷膿毒血癥患者設(shè)為對照組，其中男31例，女21例，年齡65-79歲，平均72.3±5.9，兩組研究對象在性別構(gòu)成及平均年齡上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。研究對象的選擇注意排除慢性腎病、惡性腫瘤、冠心病及近1月內(nèi)有腎毒性藥物應(yīng)用史者。

1.2 方法

膿毒血癥患者在轉(zhuǎn)入ICU時(shí)1 h、6 h、12 h分別抽取靜脈血5 ml，離心分離血清檢測NGAL、Cys C及肌酐(Scr)，NGAL檢測方法為膠乳增強(qiáng)免疫比濁法，試劑盒使用上海申科生物有限公司產(chǎn)品，Cys C及Scr檢測方法均為酶法，試劑使用寧波美康生物有限公司產(chǎn)品，全自動(dòng)生化分析儀為HITACHI7600。比較兩組研究對象血清NGAL、Cys C及Scr的3次監(jiān)測平均濃度差異，比較各組研究對象各時(shí)段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度變化，分析血清NGAL、Cys C及Scr對老年膿毒血癥急性腎損傷的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 AKI組及對照組血清NGAL、Cys C及Scr的3次監(jiān)測平均濃度比較

經(jīng)t檢驗(yàn)分析，AKI組血清NGAL、Cys C及Scr的3次監(jiān)測平均濃度均高于對照組， 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 AKI組及對照組研究對象血清NGAL、Cys C及Scr的3次監(jiān)測平均濃度差異

2.2 AKI組及對照組各時(shí)段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度變化比較

對照組1 h、6 h及12 h血清NGAL、Cys C及Scr的濃度比較經(jīng)方差分析，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，AKI組1 h、6 h及12 h血清NGAL、Cys C及Scr的濃度比較經(jīng)方差分析，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，組間兩兩比較經(jīng)SNK法，AKI組1 h、6 h及12 h血清NGAL、Cys C的濃度依次升高，任意組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AKI組1 h、6 h的血清Scr濃度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，AKI組12hScr濃度開始升高，均高于1 h、6 h的血清Scr濃度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AKI組與對照組同一時(shí)段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度經(jīng)t檢驗(yàn)分析，AKI組6 h、12 h血清NGAL、Cys C及Scr的濃度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AKI組1 h血清Cys C濃度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 AKI組及對照組研究對象各時(shí)段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度變化比較

3 討論

膿毒血癥為重癥監(jiān)護(hù)室常見危重癥，死亡率可高達(dá)25%-63%[4]，患者因感染導(dǎo)致多器官功能衰竭危及生命。急性腎損傷是膿毒血癥常見的一種并發(fā)癥，細(xì)菌釋放的毒素刺激機(jī)體產(chǎn)生的大量的炎癥介質(zhì)促使腎血管微血栓形成，引起腎小球灌注壓及濾過率的大幅降低導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生，急性腎損傷病情十分兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。早期診斷、早期預(yù)防、及時(shí)阻斷、逆轉(zhuǎn)腎功能損傷為防治急性腎損傷的關(guān)鍵[5]。目前傳統(tǒng)的急性腎功能損傷監(jiān)測指標(biāo)諸如血肌酐均存在敏感性不高，影響因素眾多等缺點(diǎn)，對于急性腎損傷的早期診斷均有一定的局限性。NGAL屬于脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族，在中幼粒細(xì)胞與晚幼粒細(xì)胞分化合成階段合成，主要表達(dá)于腎近曲小管上皮細(xì)胞，在腎損傷時(shí)表達(dá)增高誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞凋亡，保護(hù)腎組織，NGAL對腎近曲小管上皮細(xì)胞損傷有較高的敏感性[6]。Cys- C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為小分子非糖化蛋白質(zhì)，腎臟為Cys C的唯一清除場所，是反映腎小球?yàn)V過率的敏感指標(biāo)。

老年膿毒血癥患者易發(fā)生急性腎損傷，其中膿毒血癥對腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響，腎小球內(nèi)微血栓的形成以及細(xì)胞的凋亡均與急性腎損傷關(guān)系密切[7，8]。臨床對于急性腎損傷診斷的常規(guī)指標(biāo)為血清Scr，多研究證明血清Scr在腎損傷的早期診斷上存在較大缺陷，性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、藥物等內(nèi)外因素均可影響血清Scr濃度[9]，且Scr對于急性腎損傷的敏感性較差，多數(shù)患者在腎功能損傷24 h后才出現(xiàn)血清濃度的升高[10]。本研究對老年膿毒血癥患者急性腎損傷NGAL、Cys C及Scr進(jìn)行了比較，結(jié)果表明NGAL、Cys C及Scr與對照組比較均出現(xiàn)了改變，其中Cys C及NGAL升高較快，而急性腎損傷患者血Scr在12 h才出現(xiàn)升高，說明在老年膿毒血癥患者中對于急性腎功能的監(jiān)測，Cys C及NGAL的敏感性均優(yōu)于傳統(tǒng)的腎功能監(jiān)測指標(biāo)Scr。有研究表明[11]膿毒血癥患者在發(fā)生急性腎損傷2 h內(nèi)NGAL即可發(fā)生升高，在發(fā)生急性腎損傷24 h及48 h的NGAL濃度診斷急性腎損傷的準(zhǔn)確度可達(dá)88%及87%，炎癥狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞釋放大量NGAL，伴隨急性腎功能損傷，腎小球?yàn)V過率降低影響了NGAL的清除，導(dǎo)致NGAL在疾病早期的大幅升高[12]。研究指出NGAL的升高與毒素對腎小管的急性損傷以及腎缺血關(guān)系密切[13]。Cys C為反映腎小球功能的內(nèi)源性指標(biāo)，腎小管上皮細(xì)胞受嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，對Cys C的降解能力急劇下降，造成血清Cys C濃度的上升[14]。在本研究中Cys C與NGAL一樣均早于Scr發(fā)生變化，對老年膿毒血癥患者早期腎損傷的早期監(jiān)測具有重要的臨床意義。

綜上所述，Cys C與NGAL在老年膿毒血癥患者中急性腎損傷的監(jiān)測具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。