鹽酸羥考酮注射液用于老年患者無痛腸鏡的臨床觀察

彭霄艷，艾登斌，丁佳麗

(青島市市立醫(yī)院 麻醉科，山東 青島266011)

結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療消化系統(tǒng)疾病的重要且常見的內(nèi)窺鏡檢查方法。但結(jié)腸鏡檢查過程中氣體注入使結(jié)腸擴(kuò)張、對腸系膜牽拉、器械頻繁在腸內(nèi)進(jìn)行矯正等機(jī)械刺激，可引起患者的焦慮和不適，甚至可導(dǎo)致老年患者心、肺、腦血管意外的發(fā)生[1]。充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛不僅能減少焦慮和不適，還能提高手術(shù)耐受性和患者滿意度，使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降到最低，為檢查提供更好的條件[2]。單獨(dú)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜需要更高的劑量，這可能導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制和低氧血癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，蘇醒時(shí)間延長；丙泊酚與阿片類藥物聯(lián)合使用可減少使用的劑量，降低每種藥物的不良反應(yīng)，顯著改善蘇醒時(shí)間、疼痛不適等[3]。羥考酮是一種半合成阿片類藥物，對μ、κ受體具有激動(dòng)作用，作用于κ受體可有效緩解內(nèi)臟痛[4]，更有研究證實(shí)靜脈注射羥考酮比芬太尼更能有效的減弱血液動(dòng)力學(xué)反應(yīng)[5]。但目前其用于老年患者結(jié)腸鏡檢查的研究報(bào)道較少；本研究將鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚與芬太尼復(fù)合丙泊酚比較用于老年患者無痛腸鏡檢查，評估其用于門診腸鏡檢查的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲得所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前與患者及家屬簽署麻醉知情同意書。選擇2017年2月-2017年11月擬在我院接受無痛結(jié)腸鏡檢查的老年患者60例，年齡65-83歲，BMI<30 kg/m2,ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，排除患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病的患者，未長期服用止痛藥物，無麻醉藥物過敏史，隨機(jī)分為羥考酮組(Q組)和芬太尼組(F組)，每組30例，男女性別不限。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，入室后開放前臂外周靜脈通路，靜點(diǎn)生理鹽水注射液。連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，采取左側(cè)臥位，給予面罩吸氧(5 L/min)。Q組給予鹽酸羥考酮注射液(商品名：奧諾美，規(guī)格：10 mg/1ml，批號(hào):BE925)0.05 mg/kg緩慢靜脈滴注，F(xiàn)組給予芬太尼注射液(規(guī)格：0.1 mg/2 ml,宜昌人福藥業(yè)，批號(hào):1150609)0.5 μg/kg緩慢靜脈滴注，2 min后兩組均直接給予丙泊酚靶控輸注(注射泵：國產(chǎn)思路高醫(yī)用注射泵TCI-I型，CP-2100)，靶濃度設(shè)置為3 μg/ml，觀察患者意識(shí)和睫毛反射消失后進(jìn)行腸鏡檢查，當(dāng)腸鏡通過肝曲后停藥。檢查過程中患者出現(xiàn)體動(dòng)或呻吟等則追加丙泊酚10-20 mg。所有腸鏡檢查均由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師完成。當(dāng)收縮壓低于入室基礎(chǔ)值的20%或MAP小于60 mmHg時(shí)，靜注麻黃素5 mg；若心率(HR)<50次/分,則靜注阿托品0.3-0.5 mg以維持血壓和心率在正常范圍；若SpO2<90%即給予面罩加壓供氧。術(shù)畢，以患者Steward評分大于4分為患者完全清醒出室標(biāo)椎。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

分別記錄兩組患者T0(麻醉前)、T1(睫毛反射消失時(shí))、T2(結(jié)腸鏡過肝曲時(shí))、T3(腸鏡全部退出時(shí))每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。記錄意識(shí)消失時(shí)間、檢查持續(xù)時(shí)間、丙泊酚的總用量、蘇醒時(shí)間，記錄不良反應(yīng)如呼吸抑制，蘇醒后頭痛頭暈、惡心嘔吐，認(rèn)知功能障礙等發(fā)生情況，以及術(shù)后30 min腸絞痛的發(fā)生例數(shù)。麻醉期間質(zhì)量評分：1級(jí)，無肢體活動(dòng)或肢體 輕微活動(dòng)但不影響檢查操作 ；2 級(jí)，肢體活動(dòng)幅度較大，影響檢查操作[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較

兩組患者麻醉后意識(shí)消失時(shí)間、腸鏡檢查時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在蘇醒時(shí)間及丙泊酚用量上的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者意識(shí)消失時(shí)間、檢查時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量

2.3 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸變化比較

給藥前兩組患者M(jìn)AP 、HR、SpO2均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；與T0比較，兩組患者在T1時(shí)MAP均降低(P<0.05)，F(xiàn)組在T1時(shí)HR減慢(P<0.05)、SpO2降低(P<0.05)。T1時(shí)F組MAP、SpO2明顯低于Q組(P<0.05)，HR明顯慢于Q組(P<0.05)；T2時(shí)F組HR明顯慢于Q組(P<0.05)，SpO2明顯低于Q組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)

2.4 不良反應(yīng)比較

兩組患者均無明顯體動(dòng)反應(yīng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Q組患者惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于F組(P<0.05),術(shù)后30分鐘Q組發(fā)生腸絞痛明顯低于F組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較(例數(shù))

3 討論

隨著舒適化醫(yī)療和加速康復(fù)外科的進(jìn)步與發(fā)展，門診檢查或治療的患者越來越多選擇在無痛麻醉下實(shí)施。消化內(nèi)鏡是目前門診診斷和治療某些腸道疾病的主要手段，但由于其有創(chuàng)侵入性，結(jié)腸鏡檢查過程中充氣致使腸道壓力增高以及經(jīng)過結(jié)腸脾曲和肝曲時(shí)牽拉刺激，患者會(huì)感覺痙攣性內(nèi)臟痛、腹脹等不適，引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，使得許多患者尤其是老年患者難以接受及配合完成檢查，甚至患者的體動(dòng)引發(fā)腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此無痛腸鏡是很有必要的。老年患者全身各器官都發(fā)生了退行性變，心血管儲(chǔ)備功能下降，而且可能合并多種內(nèi)科疾病，較年輕患者更易發(fā)生臟器功能的失代償，甚至誘發(fā)心腦血管意外，進(jìn)行無痛腸鏡檢查的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。因此在老年患者無痛腸鏡檢查中，應(yīng)盡可能采用對循環(huán)、呼吸影響小，鎮(zhèn)痛效果好的安全而有效的麻醉方法。

丙泊酚起效蘇醒快[8,9]、作用時(shí)間短，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有良好的鎮(zhèn)靜和廣泛的抑制作用，還能強(qiáng)烈的抑制胃腸道平滑肌的收縮，拮抗嘔吐反射，減少咳嗽和體動(dòng)反應(yīng)，是目前應(yīng)用于門診檢查手術(shù)麻醉的首選靜脈麻醉藥。但其鎮(zhèn)痛作用有限，當(dāng)作為單一藥物使用時(shí)，需要更高的劑量，這就增加了深度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，對循環(huán)和呼吸的抑制作用也明顯增強(qiáng)[10]。芬太尼等阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥對呼吸以及胃腸道的抑制作用更明顯，麻醉中易出現(xiàn)嗆咳、低氧血癥和惡心嘔吐等并發(fā)癥。羥考酮屬于μ、κ雙受體激動(dòng)劑，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，目前多用于靜脈注射。羥考酮對κ受體的激動(dòng)作用，使其對減輕內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的效果[11,12]，同時(shí)直接抑制延髓咳嗽中樞而起到鎮(zhèn)咳作用[13]。靜脈給藥起效時(shí)間2-3 min，達(dá)峰時(shí)間5 min，作用時(shí)間為3-4 h。可直接作用于平滑肌，降低血管張力，下調(diào)組胺釋放，減少呼吸抑制發(fā)生率，鎮(zhèn)痛效用和嗎啡等效，呼吸抑制作用低于嗎啡，引起惡心、嘔吐較少。有研究發(fā)現(xiàn)其對食管機(jī)械刺激和熱刺激鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡[14]。周春蘭等人研究發(fā)現(xiàn)羥考酮0.05 mg/kg復(fù)合依托咪酯用于老年無痛胃鏡檢查鎮(zhèn)痛效果滿意，呼吸抑制等并發(fā)癥少，更為安全有效[15]。

本研究中羥考酮組與芬太尼組在意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間及丙泊酚總用量方面比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無明顯體動(dòng)反應(yīng)，說明羥考酮與芬太尼鎮(zhèn)痛作用效果確切；與T0比較，兩組患者在T1時(shí)MAP均降低(P<0.05)，F(xiàn)組在T1時(shí)HR減慢(P<0.05)、SpO2降低(P<0.05)；T1時(shí)F組MAP、SpO2明顯低于Q組(P<0.05)，HR明顯慢于Q組(P<0.05)；T2時(shí)F組HR明顯慢于Q組(P<0.05)，SpO2明顯低于Q組(P<0.05)，說明麻醉誘導(dǎo)后羥考酮組比芬太尼組呼吸循環(huán)更平穩(wěn)，呼吸抑制發(fā)生率較低,可能是由于羥考酮更多的激動(dòng)κ受體,對呼吸抑制作用較輕[16]，且羥考酮組術(shù)后沒有腸絞痛的發(fā)生，這與其對內(nèi)臟痛效果較好有關(guān)。羥考酮組患者惡心嘔吐和呼吸抑制發(fā)生率明顯低于芬太尼組(P<0.05)，減輕了病人術(shù)后的不適感，更符合舒適化醫(yī)療的趨勢[17]。

4 結(jié)論

綜上所述，0.05 mg/kg鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚用于老年患者無痛腸鏡檢查，可減少丙泊酚的用量，鎮(zhèn)痛作用確切，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，且術(shù)后無腸絞痛的發(fā)生，更符合舒適化醫(yī)療的趨勢。