多層螺旋CT評估腎癌病理分級的可行性分析

喻 駿,崔喜民,賈英軍

(武警吉林省總隊醫院 放射線科，吉林 長春130051)

64排螺旋CT(Light Speed VCT)具有空間分辨力高，縱軸覆蓋范圍大，時間分辨力高，成像技術成熟等優勢[1]。近年來腎癌的發病率逐年增高[2]，腎癌有多種病理亞型，其中以透明細胞腎癌(CCRCC)多見[3]。本文以CCRCC為例，探究64排螺旋CT評估腎癌病理分級的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象 自2015年3月至2016年6月，我院納入研究34例明確診斷為透明細胞腎癌的患者。其中男性患者20例，女性患者14例，年齡24-76歲。10例患者無癥狀，為健康體檢時發現;4例患者表現為腰痛、血尿、腹部腫塊等癥狀;11例患者表現為高血壓、貧血、肝功能異常等副瘤綜合征的癥狀;9例患者表現表現為骨痛、骨折、咳嗽、咯血等腫瘤轉移癥狀。

1.1.2納入標準 ①經手術病理證實為透明細胞腎癌，不能手術的患者選擇腎穿刺活檢證實為腎癌;②CT檢查前未進行相關治療;③患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1CT檢查 對所有32例患者術前行上腹部CT平掃加雙期增強掃描。患者在掃描前禁飲食 6-8 h,檢查前 30 min 飲水 1 000 ml。對比劑采用碘海醇(含碘 350 mg/ml),經肘靜脈注射，流速 3 ml/s，用量1.5 ml/kg,在注射對比劑后 25 s、60 s 時，使用64層螺旋CT機(購自美國GE公司)行皮質期和髓質期掃描，掃描的具體要求如下:

管電壓120 kV,電流 300 mA;層厚、層間隔均為 5 mm,螺距1.0；掃描范圍自膈頂至十二指腸水平段以下 1-2 cm。

1.2.2圖像分析 由至少三名具有八年以上臨床經驗的影像診斷醫師進行閱片，觀察病灶形態特征(病灶數目，最大徑，有無囊變壞死、鈣化，轉移征象等)，有無靜脈瘤栓，對影像學指標(平掃CT值及相對密度指數，動脈期及靜脈期CT值、CT差值、增強百分比、增強指數等)進行觀察比較。

1.2.3評價指標 (1) 病理分級標準:手術或病理活檢確定患者病理分期。以Fuhrman核分級法[4,5]為標準，若核小且規則，直徑在10 μm左右，核仁小或無，記為Ⅰ級;若核略大且輕度不規則，直徑在15 μm左右，400×視野下可觀察到核仁，記為Ⅱ級;若核較大且中至重度不規則，直徑在20 μm左右，100×視野下核仁明顯，記為Ⅲ級;若出現畸形核，染色呈大塊狀，記為Ⅳ級。(2)影像學評價指標:于動脈期圖像病灶強化最明顯處手動放置一個ROI[6]后，拷貝至平掃及門靜脈期圖像，測量平掃及增強掃描時病變組織及周圍正常組織各期的CT值，并進行計算。平掃相對密度=平掃病灶CT值/平掃正常腎組織CT值，皮(髓)質期病灶CT差值=皮(髓)質期病灶CT值-平掃病灶CT值，皮(髓)質期病灶增強百分比=皮(髓)質期病灶CT差值/平掃CT值×100%，腎臟皮(髓)質期增強百分比=(腎臟皮(髓)質期CT值-平掃腎臟CT值)/平掃腎臟CT值×100%，皮(髓)質期病灶增強指數=皮(髓)質期病灶增強百分比/皮(髓)質期腎臟增強百分比。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 組織病理學結果

經組織病理學分析可知，Ⅰ級患者有6例，Ⅱ級患者有14例，Ⅲ級患者有10例，Ⅳ級患者有4例。不同病理級別的患者的年齡和性別差異分布差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 各病理級別患者一般情況比較

2.2 病灶形態特征

觀察比較病理學各級別腫瘤的病灶最大徑、囊變壞死及鈣化情況，發現Ⅰ級透明細胞腎癌病灶共有7處，其中有1例出現囊變壞死，1例出現鈣化，最大徑平均值為(1.6±1.0)cm，未侵犯周圍組織及器官;Ⅱ級透明細胞腎癌病灶共有15處，其中有4例出現囊變壞死，4例出現鈣化，最大徑平均值為(2.5±0.9)cm，侵犯周圍組織及器官的病灶有1處;Ⅲ級透明細胞腎癌病灶共有14處，其中有8例出現囊變壞死，5例出現鈣化，最大徑平均值為(4.7±1.2)cm，侵犯周圍組織及器官的病灶有5處;Ⅳ級透明細胞腎癌病灶共有6處，其中有5例出現囊變壞死，5例出現鈣化，最大徑平均值為(6.4±2.1)cm，侵犯周圍組織及器官的病灶有5處;各級別之間病灶形態特征差異較大(P<0.05),詳見表2。

表2 各病理級別CCRCC病灶形態特征比較

2.3 CCRCC中有無靜脈瘤栓與惡性度分級的關聯性

Ⅰ級7處病灶均無靜脈瘤栓;Ⅱ級15處病灶中，有1例有靜脈瘤栓;Ⅲ級14處病灶中，有5例有靜脈瘤栓;Ⅳ級6處病灶中，有5例有靜脈瘤栓。圖1所示為透明細胞癌合并靜脈瘤栓。Fuhrman分級越高，透明細胞腎癌病灶伴有靜脈瘤栓的可能性越高(P<0.05)，具體情況如表3所示。

圖1 透明細胞癌合并靜脈瘤栓

表3 靜脈瘤栓與惡性度分級的關聯性 n(%)

2.4 各級別平掃、皮質期及髓質期CT值比較

平掃時，各病理級別CT值及相對密度指數差別較小，無統計學意義(P>0.05)。皮質期，影像學指標：CT值、CT差值、增強百分比、增強指數在不同腎癌病理級別間，皆有統計學差異(P<0.05)。髓質期，影像學指標在不同腎癌病理級別間，皆有統計學差異(P<0.05)，詳見表4、5、6。

表4 各級別平掃CT值比較

表5 各級別皮質期CT值比較

表6 各級別髓質期CT值比較

3 討論

腎癌發病隱匿[7]，許多患者無明顯臨床癥狀，而于健康體檢時發現，故發現時多已是晚期，治愈率低，致死率高，多發生于40歲以上男性。目前腎癌的治療首選全腎臟切除術[8]，對于病變較小的早期腎癌可選擇保留腎單位的局部腎腫瘤切除術[9]，對于惡性度較低的腎癌可選擇腹腔鏡或腎臟局部切除術等創傷較小的手術[10]，因此術前準確測定腫瘤的部位，腫瘤病理組織分期對腎癌的治療具有一定的指導意義。腎癌有多種組織類型，其中以透明細胞癌最為多見[11]。本文選擇透明細胞癌進行探究。

64排螺旋CT是目前掃描層厚最薄的多層掃描方式，具有無創、高效、精確、立體等優點[12]。64排螺旋CT掃描的最薄層可達0.64 mm[13]，可以更精確地顯示病灶的細節，有助于醫師進行觀察診斷;掃描速度快，時間分辨率高;可重建任意平面的圖像，只需要一次掃描即可獲得任意切面的圖像[14]。64排螺旋CT是目前醫學影像中較為先進的儀器，其在評估腎癌病理分級中的應用有待于進一步研究。

經組織病理學分析可知，Ⅰ級患者有6例，Ⅱ級患者有14例，Ⅲ級患者有10例，Ⅳ級患者有4例。不同病理級別的患者的年齡、性別差異較小，無統計學意義(P>0.05)。提示癌灶組織病理學分級與年齡、性別關系不大，本次研究結果發現腎癌病理學級別可通過觀察63排螺旋CT的圖像進行粗略判斷。具體結果如下：病理分級越高，即透明細胞癌惡性度越高，病灶的最大徑越大，囊變壞死及鈣化灶所占比例越高，癌灶轉移的可能性越高，差異具有統計學意義(P<0.05)。說明通過CT圖像觀察病灶形態學特征可粗略估計腎癌病理學分級。CCRCC Fuhrman分級越高，透明細胞腎癌病灶伴有靜脈瘤栓的可能性越高(P<0.05)。說明若通過64排多層螺旋CT觀察到靜脈瘤栓，則提示腫瘤的惡性度可能較高，腫瘤轉移的可能性越大，治愈率越低。比較Fuhrman分級各級別平掃、皮質期及髓質期CT值，發現各病理級別平掃CT值及相對密度指數差別較小(P>0.05)。因此CT平掃易漏診。而皮質期及髓質期掃描，不同病理級別間，影像學指標：CT值、CT差值、增強百分比、增強指數有統計學差異(P<0.05)。皮質期增強指數明顯增高，更容易早期發現病灶，早期進行治療。但本實驗存在一定的不足之處，本研究中樣本量較少，導致實驗結果可能存在一定的誤差，某些個例與統計學結果差異較大。

綜上所述，64排螺旋CT用于評估腎癌病理分級具有一定的可行性，可預測腫瘤惡性程度，從而確定合適的治療方案，預計患者遠期生存率[15]，值得在臨床廣泛推廣應用。