巴曲亭及膠原蛋白海綿用于下頜阻生齒拔牙術(shù)的效果分析

焦 琨，孫 賓，徐文品，劉冬蕊，邢如霄，張 偉

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外三科,吉林 長春130021)

阻生牙(impacted teeth)是一類由于其周圍存在諸如鄰牙、骨或軟組織等阻礙物，而導(dǎo)致其僅能部分萌出或者完全不能萌出，并且以后萌出的概率也較低的牙[1]。下頜阻生智齒會(huì)造成牙列不齊，鄰牙發(fā)生齲齒，冠周炎等并發(fā)癥，影響美觀。因此下頜阻生第三磨牙的拔除成為口腔頜面外科門診最為常見的手術(shù)操作之一[2]。拔除下頜阻生第三磨牙的難度較大，極易引發(fā)術(shù)中及術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生，科學(xué)選取手術(shù)方法尤為重要[3,4]。在阻生牙的拔除過程中，冠周組織常常會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，而這些富含血管、淋巴管的疏松冠周結(jié)締組織在受到損傷后易出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能上的改變，表現(xiàn)為面部腫脹、張口受限等[5]。拔牙術(shù)后，由于創(chuàng)傷及出血，淋巴管阻塞破壞及反射性痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴回流受阻，造成局部組織水腫；局部組織內(nèi)出血，促進(jìn)炎性因子釋放聚集，促使毛細(xì)血管壁通透性增加，破壞毛細(xì)血管內(nèi)血壓與局部組織間液的滲透壓的平衡，致使組織間液回流受阻，形成滯留，加重組織腫脹及炎性反應(yīng)；創(chuàng)傷、出血及炎癥可引起局部的神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而加重組織水腫[6]，形成頜面部炎性結(jié)節(jié)和皮膚淤青。為了減少術(shù)后面部腫脹、張口受限等常見并發(fā)癥，齦溝內(nèi)切口袋形瓣在拔除下頜中位及低位阻生智齒中效果更佳，對(duì)減少拔牙后患者術(shù)后并發(fā)癥，改善拔牙術(shù)后生活質(zhì)量效果良好[7]。另外，拔牙后即刻肌注地塞米松、止血敏能有效預(yù)防水腫出血的發(fā)生[8]。在阻生牙拔除后，將膠原蛋白海綿填入拔牙窩內(nèi)，可使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低[9]。利用碘仿明膠海綿或鹽酸米諾環(huán)素復(fù)合明膠海綿填塞牙槽窩，可有效降低智齒拔出后干槽癥的發(fā)生率[10]。術(shù)后并發(fā)癥使患者產(chǎn)生恐懼心理、延誤治療時(shí)機(jī)并且影響其生活質(zhì)量，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度及患者不適感受到口腔頜面外科醫(yī)生的廣泛重視[11]。臨床上常采用止血材料與止血藥物[12]，以減少術(shù)后出血，減輕局部組織水腫，進(jìn)而減少面部局部炎性結(jié)節(jié)與皮膚淤青發(fā)生。本研究選取2017年11月—2018年10月在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院行下頜阻生齒拔除術(shù)患者168例，隨機(jī)分為4組：常規(guī)組、巴曲亭組、醫(yī)用膠原蛋白海綿組及巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例與方法

1.1 病例資料

選取2017年11月—2018年10月在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院行下頜阻生齒拔除術(shù)的患者168例，患者年齡為18-37歲，拔牙前均進(jìn)行曲面體層片檢查，下頜第三磨牙中低位近中或水平阻生。隨機(jī)分為常規(guī)組、醫(yī)用膠原蛋白海綿組、巴曲亭組及巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組。常規(guī)組42例，阻生牙拔除術(shù)后僅進(jìn)行常規(guī)處理。醫(yī)用膠原蛋白海綿組42例，下頜阻生牙拔除術(shù)后，在拔牙窩內(nèi)填入醫(yī)用膠原蛋白海綿。巴曲亭組40例，下頜阻生牙拔除術(shù)后，在拔牙窩內(nèi)填入巴曲亭粉末。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組44例，下頜阻生牙拔除術(shù)后，將巴曲亭粉末及醫(yī)用膠原蛋白海綿填入拔牙窩內(nèi)。4組排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在拔牙禁忌證的患者，如患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、造血系統(tǒng)疾病等，以及處于妊娠期或月經(jīng)期的女性等不可進(jìn)行拔牙的患者；②近1周內(nèi)出現(xiàn)急性智齒冠周炎的患者；③對(duì)膠原蛋白產(chǎn)品或巴曲亭過敏者[13]。本研究經(jīng)吉林大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。4組患者一般資料具有可比性，見表1。

1.2 方法

患者術(shù)前常規(guī)拍攝曲面體層片，根據(jù)曲面體層片明確下頜第三磨牙的阻生類型，判斷患牙與下頜神經(jīng)管的位置關(guān)系，進(jìn)行阻力分析，制定手術(shù)拔除計(jì)劃。常規(guī)組患者術(shù)前復(fù)方氯己定含漱液含漱1-2分鐘，常規(guī)消毒，麻醉方法選擇為一次行下牙槽、舌、頰阻滯麻醉，麻醉藥物為2%利多卡因注射液，待阻滯麻醉起效后，頰側(cè)齦頰溝和遠(yuǎn)中牙齦處追加浸潤麻醉，麻醉藥物為2%利多卡因(含去甲腎上腺素1∶100000)，以減少術(shù)中軟組織切口出血，保持術(shù)野清晰。切開黏骨膜直達(dá)骨面，由近中切口沿骨面翻瓣，適當(dāng)暴露頰側(cè)及遠(yuǎn)中骨面。利用高速渦輪機(jī)去骨。采用增隙、分牙等方法去除阻力。拔除患牙。清理拔牙創(chuàng)，刮除炎性肉芽組織，生理鹽水沖洗拔牙窩，使整個(gè)拔牙窩內(nèi)充滿血液，然后進(jìn)行縫合和咬棉止血。醫(yī)用膠原蛋白海綿組患者進(jìn)行上述相同拔牙操作，生理鹽水沖洗拔牙窩后，將大小合適的醫(yī)用膠原蛋白海綿(奇特邦，國械注準(zhǔn)20153640906，規(guī)格50 mm*50 mm*5 mm)放入拔牙窩內(nèi)，使血液覆蓋醫(yī)用膠原蛋白海綿，然后進(jìn)行縫合和咬棉止血。巴曲亭組患者進(jìn)行上述相同拔牙操作，生理鹽水沖洗拔牙窩后，將注射用矛頭蝮蛇血凝酶粉末(0.25單位)放入拔牙窩內(nèi)，使血液充滿拔牙窩，然后進(jìn)行縫合和咬棉止血。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組患者進(jìn)行上述相同拔牙操作，生理鹽水沖洗拔牙窩后，將大小合適的醫(yī)用膠原蛋白海綿(同前)包裹注射用矛頭蝮蛇血凝酶粉末(同前)放入拔牙窩內(nèi)，使血液覆蓋醫(yī)用膠原蛋白海綿，然后進(jìn)行縫合和咬棉止血。術(shù)后靜點(diǎn)克林霉素3天，0.3 g/次，2次/日。

表1 4組患者的一般資料

1.3 觀察指標(biāo)

4組患者拔牙術(shù)后第1、3、5、7天的疼痛程度及腫脹程度，以及術(shù)后干槽癥、張口受限、頜面部皮膚淤青、炎性局限性腫塊和其他并發(fā)癥的發(fā)生情況。用皮尺測(cè)量患者患側(cè)耳屏點(diǎn)至同側(cè)頦下點(diǎn)皮膚表面連線的距離，同側(cè)耳屏點(diǎn)至同側(cè)口角皮膚表面連線的距離，同側(cè)下頜角至同側(cè)眼外眥皮膚表面連線的距離，同側(cè)下頜角至同側(cè)口角皮膚表面連線的距離，得出四段距離之和，腫脹程度用術(shù)后與術(shù)前距離之和的差值代表。術(shù)前與術(shù)后的開口度差值代表張口受限程度。將患者術(shù)后疼痛分為自發(fā)痛及吞咽痛。牙拔除術(shù)后休息狀態(tài)下的疼痛為自發(fā)痛，吞咽時(shí)的疼痛為吞咽痛。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)判[14]，在紙上繪制出一條10 cm長的水平直線，標(biāo)出0-10以代表疼痛的程度，數(shù)值越大代表疼痛越劇烈，讓患者根據(jù)自我對(duì)疼痛的感覺，在水平直線上做出記號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 4組患者拔牙后第1天和第3天疼痛情況比較

將疼痛VAS評(píng)分0分規(guī)定為無痛，1-3分規(guī)定為輕度疼痛，4-6分規(guī)定為中度疼痛，7-10分規(guī)定為重度疼痛。術(shù)后第1天及第3天，巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組、醫(yī)用膠原蛋白海綿和巴曲亭組患者自發(fā)痛及吞咽痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2-5。

2.2 4組患者拔牙后第1天及第3天開口受限程度比較

拔牙術(shù)后第1天，巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組患者開口受限程度與巴曲亭組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組均小于醫(yī)用膠原蛋白海綿組及常規(guī)組(P<0.05)。拔牙術(shù)后第3天，巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組患者開口受限程度小于醫(yī)用膠原蛋白海綿組及常規(guī)組(P<0.05)，但與巴曲亭組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，巴曲亭組小與常規(guī)組(P<0.05)，但與醫(yī)用膠原蛋白海綿組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表6。

2.3 4組患者拔牙后第3天腫脹程度比較

巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組患者拔牙術(shù)后第3天腫脹程度，小于巴曲亭組、醫(yī)用膠原蛋白海綿組及常規(guī)組(P<0.05)。巴曲亭組及醫(yī)用膠原蛋白海綿組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均小于常規(guī)組(P<0.05)，見表7。

表2 4組患者拔牙后第1天自發(fā)痛情況

表3 4組患者拔牙后第1天吞咽痛情況

表4 4組患者拔牙后第3天自發(fā)痛情況

表5 4組患者拔牙后第3天吞咽痛情況

2.4 4組患者拔牙后第7天頜面部炎性結(jié)節(jié)或淤青發(fā)生情況比較

巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組拔牙后第7天發(fā)生頜面部炎性結(jié)節(jié)或淤青率小于巴曲亭組及醫(yī)用膠原蛋白海綿組及常規(guī)組(P<0.05)。巴曲亭組及醫(yī)用膠原蛋白海綿組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均小于常規(guī)組(P<0.05)。詳見表8。

表6 4組患者拔牙后第1天及第3天開口受限程度

表7 4組患者拔牙后第3天腫脹程度

表8 4組患者拔牙后第7天頜面部炎性結(jié)節(jié)或淤青的發(fā)生率

3 討論

本研究采用的注射用矛頭蝮蛇血凝酶是由巴西矛頭蝮蛇蛇毒中分離提取的一種酶性止血?jiǎng)Ｆ渚哂幸灶惸笜幼饔脼橹骷邦惸っ笧檩o的雙重藥理作用[15]。在未受損的血管內(nèi)皮中既沒有促進(jìn)血小板聚集并釋放PF3，亦不激活凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟福试谖词軗p的血管內(nèi)無凝血作用[16]，且其具有促進(jìn)纖維蛋白I單體形成易被機(jī)體降解的復(fù)合物的作用，故其對(duì)機(jī)體的凝血系統(tǒng)功能無明顯影響，可有效減少彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生，有較高的安全性[17,18]。本研究采用的醫(yī)用膠原蛋白海綿與人體膠原蛋白相仿，由牛跟腱進(jìn)行生物提純后制得的無菌可降解材料[19]。下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)是口腔頜面外科門診最常見的手術(shù)操作之一[20]，術(shù)后疼痛、頜面部腫脹、開口受限等是拔牙術(shù)后最為常見的術(shù)后不良反應(yīng)[21]。Kirk等[22]指術(shù)后局部組織水腫并波及咬肌和顳肌，可產(chǎn)生成機(jī)械阻力并造成肌腱反射性痙攣，最終導(dǎo)致開口受限。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿可作為含有止血藥物的組織充填物在拔牙術(shù)后填充至拔牙窩內(nèi)，促使新生組織替代原有組織，不僅可以起到更加顯著的止血作用，進(jìn)而減少組織水腫，減少張口受限等術(shù)后并發(fā)癥，還有利于術(shù)后創(chuàng)口愈合，降低患者術(shù)后不適感及恐懼感，提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天及第3天，巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組、醫(yī)用膠原蛋白海綿和巴曲亭組患者自發(fā)痛及吞咽痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均低于常規(guī)組(P<0.05)。由于存在部分患者過于恐懼疼痛，預(yù)防性使用止痛藥，個(gè)體對(duì)疼痛耐受度存在差異，且疼痛值為個(gè)人主觀指標(biāo)，并非客觀測(cè)量值。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組拔牙后第1天及第3天開口受限程度低于醫(yī)用膠原蛋白海綿組及常規(guī)組，說明巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿可有效減輕術(shù)后張口受限程度。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組拔牙后第3天腫脹程度小于醫(yī)用膠原蛋白海綿組、巴曲亭組及常規(guī)組，說明巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿可有效減輕術(shù)后腫脹。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿組拔牙后第7天發(fā)生頜面部炎性結(jié)節(jié)或淤青率小于巴曲亭組、醫(yī)用膠原蛋白海綿組及常規(guī)組，說明巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿可有效減輕術(shù)后組織內(nèi)出血及局部炎癥。分析原因，可能是巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿，較單純使用醫(yī)用膠原蛋白海綿，不僅可使牙槽窩骨壁受壓部位接觸，迅速形成血痂，減少拔牙窩內(nèi)的血液滲漏，也可減少軟組織內(nèi)血液滲出，進(jìn)而減少中性粒細(xì)胞等受趨化釋放炎性因子，減少其導(dǎo)致的周圍血管擴(kuò)張及滲透性增加，減輕周圍軟組織腫脹，進(jìn)而減輕術(shù)后局部炎癥反應(yīng)。且較單純使用巴曲亭藥物效果持續(xù)較長，不僅更大程度上減少術(shù)后出血，還可使血凝塊得到有效保護(hù)，拔牙創(chuàng)口得到有效隔離，激活誘導(dǎo)生長因子，有利于肉芽組織生成，加速創(chuàng)口愈合。巴曲亭聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿減少術(shù)后組織出血，進(jìn)而減輕組織水腫及炎癥反應(yīng)，致使開口受限程度減輕及頜面部炎性結(jié)節(jié)和皮膚淤青減少。