紅細胞體積分布寬度(RDW)在乙肝肝硬化中的臨床意義

楊晨辰，徐麗娜，蔣立會

(上海市第六人民醫院東院 感染科，上海201306)

紅細胞體積分布寬度(RDW)是反映外周血紅細胞體積異質性的參數，多用于血液系統疾病的診斷。很多學者發現，RDW在除了血液系統的其他領域有著特殊的臨床意義。有研究報道RDW可以獨立預測急性心肌梗塞、慢性心力衰竭等心血管疾病患者的預后，且RDW水平的升高與普通人群死亡風險增加有關[1,2]。還有研究發現RDW與非酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化和原發性膽汁性肝硬化等慢性肝病的嚴重程度相關[3-6]。我們觀察了RDW在乙肝肝硬化和慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者中的特點，探討RDW與乙肝肝硬化之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析上海市第六人民醫院2018年1月至12月感染科住院患者，男51例，女25例，根據2015年中華醫學會肝病學分會和感染病學分會聯合制訂發布的《慢性乙型肝炎防治指南》及上腹部影像學表現分為兩組：

乙肝肝硬化組：共31例，男21例，女10例，年齡32-69歲，HBsAg陽性>6個月且上腹部彩超提示肝硬化，伴或不伴脾大或腹水。肝硬化組患者根據患者一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原延長時間進行Child-Pugh評分，5-6分為A級，7-9分為B級，≥10分為C級。

CHB組：共45例，男30例，女15例，年齡33-67歲，HBsAg陽性>6個月，ALT>50 U/L，上腹部彩超提示無異常(肝臟表面光滑，密度回聲均勻)。

上述兩組患者均未經抗病毒治療。均排除其他肝炎病毒、獲得性免疫缺陷病毒、巨細胞病毒、EB病毒等重疊感染以及自身免疫性肝炎、酒精性肝病等疾病；無高血壓、糖尿病等慢性疾病，無甲亢類合并癥或其他自身免疫性疾病；無其他重大疾病者(如嚴重心臟、腎臟疾病等)；非妊娠及哺乳期婦女；無精神類疾病。

同時選取39例健康體檢者，其中男25例，女14例，年齡 26-66歲。

各組間年齡、性別無統計學差異。

1.2 方法

檢測血常規[正常參考值為：RDW (11.6-14.4)%，PLT (125-350)×109/L]、HBV血清標記物(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)、HBeAg定量(正常參考值為0-1S/CO)、外周血HBV DNA載量(檢測下限為20 IU/ml)、外周血清肝功能(正常參考值為：ALT 0-50 U/L、AST 0-50 U/L、TBIL 5-21 μmol/L /L、白蛋白 35-52 g/L、前白蛋白 180-390 mg/L)、全血凝血功能(正常參考值為：APTT 23.3-32.5 s、PT 11-14 s)，以上數據均為上海市第六人民醫院檢驗科檢測，上腹部彩超為彩超室或體檢中心檢查。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 各組PLT、ALT、AST、TBIL、白蛋白、前白蛋白、HBeAg、HBV-NDA、PT、APTT水平

CHB組、乙肝肝硬化組和健康對照組各指標結果見表1。

表1 各組PLT、ALT、AST、TBIL、白蛋白、前白蛋白、HBeAg、HBV-NDA、PT、APTT水平

2.2 各組間RDW水平比較

乙肝肝硬化組RDW水平顯著高于CHB組(t=4.46，P<0.01)及健康對照組(t=8.01，P<0.01)，CHB組RDW水平顯著高于健康對照組(t=4.97，P<0.01)(圖1)。

圖1 各組紅細胞平均分布寬度(RDW)水平

2.3 乙肝肝硬化患者Child-Pugh評分為A、B、C的三組間RDW水平比較

Child-Pugh評分為C的肝硬化組患者RDW水平顯著高于評分為A和B的患者(t=7.28，P<0.01；t=2.29，P<0.05)；Child-Pugh評分為B的患者RDW水平顯著高于評分為A的患者(t=3.10，P<0.01)(圖2)。

圖2 乙肝肝硬化患者不同Child-Pugh評分等級的RDW水平

2.4 各組RDW水平與PLT、ALT、AST、TBIL、白蛋白、前白蛋白、HBeAg水平、HBV-DNA載量的相關性分析

CHB組及乙肝肝硬化組RDW水平均與TBIL水平呈正相關(r=0.45，P<0.01；r=0.41，P<0.01)，與白蛋白呈負相關(r=-0.43，P<0.01；r=-0.578，P<0.01)，與前白蛋白亦呈負相關(r=-0.47，P<0.01；r=-0.48，P<0.01)；乙肝肝硬化組RDW水平與Child-Pugh評分呈正相關(r=0.67，P<0.01)(表2)。

各組RDW水平與PLT、ALT、AST、HBeAg水平、HBV-DNA載量無顯著相關性(表3)。

表2 各組RDW水平與TBIL、白蛋白、前白蛋白及Child-Pugh評分之間的相關性分析

表3 各組RDW水平與PLT、ALT、AST、HBeAg狀態及HBV-DNA載量之間的相關性分析

3 討論

RDW是實驗室檢查的常規參數，主要反映了紅細胞的體積大小及分布密度。RDW升高多提示各種貧血、造血異常或者先天性紅細胞異常。近年來，一系列研究證明RDW可作為肺癌[7]、肺動脈高壓[8]、外周動脈疾病[9,10]、急性心肌梗死[11]、急性感染[12]等多種疾病的獨立預測因子。在肝臟疾病方面，RDW水平的升高是非酒精性脂肪肝進展為肝纖維化的獨立因素[6]，是自身免疫性肝炎嚴重程度的一個預測指標[13]，并且能預測戊肝患者肝衰竭的發展[14]。

慢性乙型病毒性肝炎是全球肝病發病和死亡的主要原因，有相當比例的CHB患者可能發展為肝硬化。肝硬化診斷的金標準是肝活檢，但活檢受到侵襲性、取樣有誤差、成本、依從性差和禁忌證的限制，未能廣泛的應用于臨床。而RDW通過簡單的血常規檢測就能獲得，并不增加額外的經濟負擔，且被認為與HBV感染及肝硬化有關[15-19]。我們的研究發現，RDW水平在乙肝肝硬化患者中顯著高于CHB組及健康對照組，且隨著肝硬化患者Child-Pugh評分的升高而升高，而Child-Pugh評分最初是作為肝硬化患者圍手術期死亡率的一個指標，Child-Pugh評分越高，提示患者病情越重[20]，故RDW的升高可作為肝硬化進展的一個指標，有助于減少肝穿刺的需求。

我們的研究還發現，RDW的升高與前白蛋白水平呈負相關。前白蛋白是一種穩定的四聚體，是肝臟合成功能的敏感指標，其降低可作為早期肝損傷的靈敏指標[21,22]，故推測RDW的升高與肝臟損傷程度密切相關。我們分析了RDW與 HBV-DNA載量、HBeAg水平之間相關性，然而，沒有發現有顯著統計學意義，這表明RDW值不受HBV復制的影響。

迄今為止，RDW在CHB及肝硬化中的作用機制尚無定論。RDW的顯著變化可能是由多種原因引起的[23-28]，包括炎癥、促紅細胞生成素生成異常、氧化應激、營養不良、紅細胞破壞等。這些疾病和貧血常見于慢性肝病患者，并與肝病的嚴重程度相關。炎癥不僅會影響紅細胞成熟，還會導致未成熟紅細胞進入血液[29]，從而導致RDW升高；腫瘤壞死因子(TNF) -α,白介素(IL)-1β、IL- 6等炎癥因子可能抑制鐵代謝和促紅細胞生成素的產生，導致紅細胞生成障礙；氧化應激在肝臟疾病中普遍存在，對紅細胞內環境穩定和生存有深遠的影響，并已證實與RDW水平升高有關[30,31]；此外，在肝臟疾病期間，營養狀況不佳，如缺鐵、維生素B12及葉酸缺乏，也會影響紅細胞的生成，導致RDW水平升高[32]；再者，肝硬化患者門脈高壓可導致脾功能亢進，從而加速紅細胞的破壞，紅細胞壽命縮短促使未成熟紅細胞從骨髓中釋放出比成熟紅細胞更大的紅細胞進入循環，從而導致RDW增加。總之，無論是RDW水平的改變是導致疾病的因素之一還是疾病引起RDW的改變都值得進一步研究。

綜上所述，RDW在乙肝肝硬化患者中顯著升高，且隨著病情的加重而逐漸升高，能反映肝硬化患者病情的嚴重程度，為患者病情的判斷提供新的且簡便的參考指標。