巨噬細胞炎性蛋白1-α、同型半胱氨酸在預測臥床腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成中的價值分析

劉 瑩,陳 卓,趙 晴,李松濤

(吉林大學中日聯誼醫院南湖院區神經內科 吉林省記憶與認知障礙疾病工程實驗室,吉林 長春130022)

深靜脈血栓形成(DVT)指由多種原因導致的血液在靜脈血管內非正常地凝結、阻塞靜脈回流,同時引起靜脈壁發生炎癥性病變。下肢DVT是住院患者最常見的并發癥之一,可造成嚴重的致殘性后遺癥并提升威脅生命安全的肺動脈栓塞癥(PE)風險,其早期死亡率僅次于癌癥、PTE和心臟疾病,是導致住院患者殘疾及生命喪失的主要原因之一[1,2]。由于DVT早期缺乏特異性癥狀,故早期診斷難度較高,因DVT死亡患者中的大部分甚至未經診治,因此,針對DVT進行風險預測、早期診斷、有效預防和及時治療是改善患者預后的重要環節[3]。臥床的住院患者是下肢DVT的高發人群,特別是臥床腦卒中患者大多具有年齡大、高血壓、糖尿病、脂質代謝異常、吸煙等DVT高危因素,其下肢DVT發病率更高[4],故針對此類患者下肢DVT的預防和控制是神經內科醫護人員的重要工作任務。在臨床上,血管超聲和靜脈造影較多地用于DVT的早期診斷,血液凝血-纖溶指標是預測DVT風險的常規指標[5],但由于腦卒中治療過程中的內科用藥可能對這些指標產生影響,故D-二聚體(D-D)等指標凝血-纖溶功能的預測作用比較有限,尋找有更好應用前景的新型血液指標已成為一項重點的工作。巨噬細胞炎性蛋白1-α(MIP-1α)、同型半胱氨酸(Hcy)均是近年來發現的有關DVT的血液標志物,然而未見將其用于腦卒中患者下肢DVT預測的研究,基于此,本文針對MIP-1α、Hcy在預測臥床腦卒中患者下肢DVT中的價值進行了研究和分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選取2016年10月—2018年10月在吉林大學中日聯誼醫院神經內科住院、符合本研究入選標準的384例臥床腦卒中患者作為研究對象,對其住院期間下肢DVT發生情況及入院時血清MIP-1α、血漿Hcy水平及常規實驗室指標進行檢測和分析。所有患者均簽署知情同意書自愿參與本研究。

1.1.1納入標準 納入患者符合全國第四屆腦血管病會議制訂的《各項腦血管病診斷要點》中的急性腦卒中診斷標準[6],均因腦卒中后遺癥需要長期臥床治療,臨床資料完整,住院時間均長于10 d。

1.1.2排除標準 合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、血液疾病的患者；凝血功能障礙的患者；下肢靜脈手術或發育畸形的患者；既往有DVT病史或入院時已明確診斷合并下肢DVT的患者。

1.2 觀察指標

1.2.1下肢DVT情況調查 針對所有患者住院期間下肢DVT情況進行診斷和分析,診斷標準依據中華醫學會外科學分會血管外科學組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》中的下肢DVT診斷標準[7]。根據是否發生DVT將患者分為DVT組和非DVT組。

1.2.2一般資料和常規實驗室指標分析 對兩組患者的年齡、性別構成、卒中類型、臥床時間、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病等一般情況及入院時C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)等常規檢測指標進行對比和分析。

1.2.3血清MIP-1α、Hcy水平 于入院當日或次日晨采集患者的空腹外周靜脈血樣本4 ml,2 ml血樣在室溫靜置后以3 000 r/min速度離心10 min后分離血清,置于-18℃冰箱中保存待測,采用酶聯免疫吸附法(ELISA法)對血清MIP-1α水平進行檢測,ELISA試劑盒購自英國BD公司；2 ml血樣經EDTA抗凝處理后以3 500 r/min速度離心10 min后分離血漿,采用全自動生化分析儀(瑞士羅氏公司)應用循環酶法對血漿Hcy水平進行檢測。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 臥床腦卒中患者下肢DVT情況

在住院期間共有153例發生下肢DVT,發生率為39.84%,有129例為單側病變,有24例為雙側病變,無其它部位DVT或PE病例。故DVT組納入153例患者,非DVT組納入231例患者。

2.2 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在年齡、性別構成、卒中類型、臥床時間、合并基礎疾病等一般資料方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.3 兩組患者常規實驗室指標及血清MIP-1α、血漿Hcy水平的比較

DVT組患者的血漿D-D、Hcy水平及血清MIP-1α水平高于非DVT組,差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。ROC曲線分析結果顯示,血漿Hcy水平及血清MIP-1α水平預測臥床腦卒中患者下肢DVT的AUCROC分別為0.732、0.775(P<0.05),其中,血清MIP-1α水平的AUCROC最高,在Cutoff值下的靈敏度和特異度分別為79.08%和58.01%,當將血清MIP-1α水平與血漿Hcy水平聯合檢測時,AUCROC提高至0.821,在Cutoff值下的靈敏度和特異度分別為90.84%和51.08%，見表3。

表2 兩組患者常規實驗室指標及血清MIP-1α、血漿Hcy水平的比較

表3 血清MIP-1α及血漿Hcy、D-D水平預測臥床腦卒中患者下肢DVT的ROC曲線分析

3 討論

本研究結果顯示,血漿D-D水平對于預測臥床腦卒中患者下肢DVT具有一定的價值,但難以滿足臨床需求,主要問題是靈敏度較低,這可能是由于腦卒中患者的基線情況和治療過程中存在較多的混雜因素。在近年來的研究[8-10]中,多數報道肯定了D-D水平在預測DVT的價值,但這些報道同時也提出了D-D預測DVT的Cutoff值和AUCROC均受到年齡等因素的影響,而且其所選取的研究對象多是關節置換術、脊柱手術等骨科手術患者,預測目標多為術后DVT。因此,近年來一些學者將D-D水平與各種血栓風險預測模型評分聯合用于DVT的預測,取得了較好的效果[11],特別是有的研究[12]將D-D水平與Padua評分聯合用于預測急性腦卒中患者DVT,證實了兩者聯合應用的AUCROC要高于單獨應用D-D水平,這也為臨床醫護工作提供了有益的思路。

本研究結果顯示,在預測臥床腦卒中患者DVT中,MIP-1α和Hcy的效果要高于D-D,其中,Hcy的特異度較高,而MIP-1α的靈敏度較高,將兩者進行聯合檢測時,可進一步提高預測價值。高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是靜脈血栓的危險因素,其主要機制是HHcy能夠加劇機體的炎癥反應損害與氧化應激水平,從而促進DVT的發生和進展。在一些缺乏高級影像學檢查設備的基層醫院,可以通過檢測Hcy水平的來預測和評價DVT風險,也有的研究[13]將D-D與Hcy聯合用于DVT的輔助診斷[13],取得了一定的進展；但也有的研究[14]結果提示,Hcy水平與DVT的相關性受到肥胖、吸煙、亞甲基四氫葉酸還原酶基因位點突變等多種因素的影響,故醫護人員在臨床應用時應用綜合考慮這些因素。炎癥指標是近年來提出的預測DVT新型血液指標,相關研究[15]結果顯示,發生DVT的患者可出現炎癥細胞的增多和炎癥因子的過表達,而且DVT后血栓依附于靜脈管壁引發的炎癥反應也會導致血栓與靜脈壁粘連、靜脈壁纖維機化、靜脈狹窄、靜脈瓣膜破壞等血栓后綜合征。然而,腦卒中患者機體內一般均具有明顯的系統性炎癥反應加劇,炎癥因子表達情況十分復雜,故尋找預測價值較高的炎癥指標成為一項重要課題。趨化因子是一類能夠趨化及激活白細胞的細胞因子,可發揮調控炎癥細胞定向遷移的作用。MIP-1α是趨化因子CC家族中的重要成員,由T細胞分泌,能夠趨化多種炎性細胞,具有激活淋巴細胞、趨化淋巴細胞在血管內皮黏附及遷移等多重生物學作用。近年來的研究[16]已證實,MIP-1α在評價老年患者DVT及不穩定脫落中的價值要高于具有高于D-D、FIB等常規指標,這與本研究結果基本一致。筆者認為,MIP-1α過表達提升DVT風險的機制可能有以下幾個方面,第一,腦卒中患者的基礎代謝疾病和組織缺氧損害,促進了巨噬細胞向促血栓表型轉化、導致血管內皮細胞中出現MIP-1α mRNA表達的上調,其作用可能通過內脂素、球形脂聯素、纖溶酶原激活物抑制劑-1等多重通路機制實現[17,18]。第二,腦卒中患者機體內存在的炎癥因子水平上調和中性粒細胞胞外誘捕網活化等,可促進T細胞表達MIP-1α、激活巨噬細胞、活化B細胞,最終促進血栓的形成[19,20]；第三,腦卒中患者受損血管的成纖維細胞及微血管的內皮細胞過表達MIP-1α,通過趨化單核性細胞的不斷聚集進一步促進血管的局灶性病變,最終導致血栓的形成[21]。因此,檢測MIP-1α水平可用于輔助預測腦卒中患者的DVT風險,臨床醫護人員可考慮將其與Hcy等指標聯合應用,以提高預測效果。

值得提出是,本研究只對患者入院時的MIP-1α水平進行了檢測和分析,但近年的相關動物模型研究[22]證實,DVT模型的MIP-1α水平隨時間點逐漸升高,在DVT后8 d升至最高點,但在其后則呈現出了逐漸下降的趨勢,故MIP-1α在DVT形成后參與了血栓溶解過程,而其它一些趨化因子則會阻斷其溶栓效應。這說明在DVT形成前后,MIP-1α水平的變化趨勢不同且有一定的特征性,但本研究未進行連續監測,這是本研究的不足之處,將在進一步的研究中予以補充。