急性心肌梗死入院直接膽紅素與遠期全因死亡的關系

高光仁，馮連榮，付金國，劉 靜，王 磊，穆麗萍，張 軍*

(天津醫科大學滄州市中心醫院教學醫院 1.心內科；2.神經內科,河北 滄州061000)

由于抗栓藥物的進展以及支架等器械的不斷更新進步，近年來急性心肌梗死治療方面已經取得顯著地進步，但它目前仍然是一種嚴重威脅人類健康的疾病。因此，尋找能夠早期個體化治療的方案仍然十分重要。血清非結合膽紅素(間接膽紅素)是血紅素通過血紅素氧化酶途徑自然降解的終產物。然后由肝酶UDP-葡萄糖醛酸基轉移酶1將膽紅素轉化為可溶性形式，即結合型(直接膽紅素)，由腎臟和膽道清除[1]。很早人們就研究發現膽紅素是一種內源性抗氧化物[2]。以無心血管疾病的人群為研究對象，多項研究發現，總膽紅素升高對心臟有保護作用。

然而，有研究發現對急性心梗合并有心衰臨床癥狀和/或左室收縮功能減低的患者隨訪90天，高血清總膽紅素水平組(>17.1 μmol/L)心血管死亡率或全因死亡率均顯著增加[3]。國內許連軍等[4]在一項前瞻性，觀察性隊列研究中觀察了急性冠脈綜合征患者基線直接膽紅素水平與隨訪2年預后的關系。按三分位法將患者分為低膽紅素組(<2.2 μmol/L)，中膽紅素組(2.2-3.0 μmol/L)和高膽紅素組(>3.0 μmol/L)。多因素Cox回歸分析顯示：與低膽紅素組比較，中膽紅素組的全因死亡風險增高(HR=2.23，95%CI 1.23-4.05，P=0.009)。有薈萃分析[5]發現高總膽紅素水平的AMI患者發生院內主要不良心血管事件的風險增高1.65倍，發生心血管死亡的風險增高2.12倍，但未增加隨訪時的全因死亡風險。以上研究提示不同膽紅素分型與不同冠心病分型相關性不同。本研究旨在探討基線直接膽紅素對急性心肌梗死遠期全因死亡的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究為前瞻性，單中心，觀察性研究。順序入選自2015年4月至2016年8月在滄州市中心醫院診斷為急性心肌梗死且發病至入院1個月內的患者，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，1型非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)和2型non-STEMI。入選標準：診斷急性心肌梗死且發病至入院1個月內，心肌梗死定義參考第三次全球心肌梗死診斷標準[6]。排除標準：既往有惡性腫瘤病史及肝膽疾病病史。研究方案已提交我院倫理委員會通過(批準文號：2018-035-01)，并取得患者知情同意書。

1.2 經皮冠脈介入治療(PCI)方法及用藥患者優先選擇橈動脈入路。介入術前給予普通肝素100 U/kg，術前如已給予低分子肝素患者，普通肝素給予80 U/kg。術中維持活化凝血時間(ACT)大于250 s。ACT每30 min測量一次。術前常規給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg負荷劑量，之后以阿司匹林100 mg/日及氯吡格雷75 mg/日或替格瑞洛180 mg/日維持口服至少1年。支架選擇藥物洗脫支架。

1.3 資料收集包括人體測量數據，病史，心血管危險因素，超聲數據，最終診斷以及出院用藥信息均采集自電子病歷系統。并由一名經過培訓的研究人員校正。收集入院時的資料，包括：姓名，性別，年齡，體重指數(BMI)；冠心病危險因素，包括：高血壓病，糖尿病，高脂血癥病史，吸煙史；入院即刻藥物使用情況；實驗室化驗檢查：入院1 h內化驗指標，包括超敏肌鈣蛋白，谷丙轉氨酶，谷草轉氨酶，隨機血糖，肌酸激酶同工酶，血鉀，直接膽紅素，總膽紅素，血紅蛋白，白細胞，紅細胞，血小板，肌酐清除率。入院后24 h內第一次清晨空腹化驗指標：總膽固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯，APOA，APOB；圍手術期經胸心臟彩超指標，包括：左房直徑(LAD)，左室舒張末期內徑(LVEDD)，左室射血分數(LVEF)。冠狀動脈病變情況：冠脈Syntax評分，梗死相關血管(IRA)，冠脈受累支數，是否行急診PCI，IRA的心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級；IRA是否有血栓，急診PCI時IRA是否后擴，IRA是否發生無復流，IRA是否抽吸血栓，IRA最終TIMI血流分級，IRA支架后最終是否仍可見血栓，各冠脈主支是否有鈣化，支架總長度，是否應用IABP，是否保守治療。保守治療定義為未行冠脈造影或行冠脈造影后病變需要支架植入或冠脈搭橋但拒絕，要求藥物治療。

1.4 隨訪、主要研究終點及定義隨訪至2018年10月。由于隨訪時無法確定患者的確切死因，故選擇全因死亡作為主要研究終點。

1.5 統計方法采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用Pearson 卡方檢驗;四格表中當單元格的期望頻數為1-5的格子小于20%而且沒有期望頻數小于1的情況，采用連續校正；當有單元格的期望頻數為0時，采用Fisher精確檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Kruskal—Wallis檢驗。采用單因素及多因素Cox比例風險回歸分析來確定與全因死亡相關的因素，入選參數為高血壓病史，糖尿病史，高脂血癥史，吸煙史，年齡，是否保守治療，圍手術期LVEF，Syntax評分。結果以β值、風險比(HRs)和95%可信區間(CIs)表示。采用雙側檢驗，以P<0．05為差異有統計學意義。以Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用log-rank檢驗。使用受試者工作特征(ROC)曲線評估直接膽紅素對急性心肌梗死遠期死亡的預后價值。

2 結果

2.1共計293例患者入選，其中9(3%)例患者失訪，最終入選患者284例，年齡(61.5±12.1)歲，其中男性202(71.1%)例，中位隨訪日期33(28,36)個月。研究期間，33(11.6%)名患者死亡。根據入院時直接膽紅素水平分組，取所有隨訪患者的直接膽紅素中位數3.5 μmol/L作為分組的界值。分為>3.5 μmol/L組(n=140)即高值組和≤3.5 μmol/L組(n=144)即低值組，兩組患者基線資料，臨床資料及治療藥物與介入相關數據見表1。

表1 高值組與低值組臨床基線和冠脈介入指標的比較

續表1

2.2 不同入院直接膽紅素水平的預后分析各組預后情況見表2：高值組死亡24例(17.1%)，高于低值組【死亡9例(6.2%)】。Pearson Chi-Square檢驗顯示：兩組全因死亡率差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 研究結束時急性心肌梗死患者發生全因死亡的情況

2.3 不同預后直接膽紅素水平的比較死亡組與存活組比較，兩者直接膽紅素水平差異有統計學意義[5.60(2.70,8.00) μmol /L 與3.40(2.50,4.60) μmol /L，P<0.01]。

2.4 以全因死亡為終點的單因素Cox回歸分析結果與低膽紅素組對比，高膽紅素組全因死亡風險增高(HR=2.653,95%CI 1.233-5.709，P=0.013)，多因素COX回歸分析結果見表3。與低膽紅素組比較，高膽紅素組的全因死亡風險增高(HR=6.575，95%CI 1.227-35.231，P=0.028)。

表3 以全因死亡為終點事件的Cox回歸分析結果

2.5 生存分析對高值組及低值組患者做生存曲線分析，結果如圖1。從圖中可以直觀的看到低值組的生存曲線高于高值組。而且兩條曲線在各時點并沒有發生交叉，Log-rank檢驗P<0.01。

2.6 直接膽紅素對預后判定的ROC曲線根據是否發生全因死亡，做直接膽紅素對預后判定的ROC曲線見圖2，其曲線下面積為(AUROC)0.659，95%CI 0.550-0.768，P=0.003。對全因死亡事件的陽性預測價值為65%，陰性預測價值為66%。

圖1 高值組與低值組全因死亡的Kaplan-Meier生存曲線

圖2 入院直接膽紅素預測急性心肌梗死患者33個月全因死亡的受試者工作特征曲線

3 討論

本研究通過前瞻性，單中心，觀察性研究，隨訪33個月發現，入院直接膽紅素是急性心肌梗死遠期全因死亡的獨立危險因素，對遠期全因死亡有一定的預測價值，且死亡組入院直接膽紅素水平顯著高于生存組。這些為早期識別高危人群提供了線索。

既往研究中膽紅素對心血管疾病的影響結果不一致，可能與研究人群不同或研究目標為膽紅素的不同類型相關。

既往對膽紅素的相關研究，研究人群多為無心血管疾病的患者，且研究目標為總膽紅素。

數項針對總膽紅素及冠心病的相關研究均證實總膽紅素對心臟的保護作用。 Gullu等[7]通過研究健康人群發現高血清總膽紅素濃度能保護心臟防止冠脈血流儲備受損和冠脈微血管損傷。Kim等[8]通過研究健康韓國人群發現高總膽紅素濃度與Framingham風險評分負相關。Yoshino等[9]報道高膽紅素水平與冠脈內皮功能改善相關。英國一項研究通過對一組既往沒有心血管病史的人群隨訪發現基線總膽紅素水平與遠期心血管事件呈非線性相關(L型)，對比膽紅素水平為10 μmol/L且含有相似心血管病危險因素的患者，膽紅素水平為5 μmol/L 的患者有更高的任意心血管事件發生率，急性心肌梗死發生率以及全因死亡率[10]。Schwertner等[11]通過研究一組無癥狀男性飛行員和導航員，發現總膽紅素與冠心病患病率呈顯著負相關。一項隊列研究隨訪無基礎心血管疾病的人群發現，基線總膽紅素水平與心血管疾病，心衰，急性心肌梗死，缺血性卒中均呈負相關[12]。

少數臨床試驗的研究對象為基線有心血管病人群且研究指標為總膽紅素。Okuhara等[13]發現血清總膽紅素水平在AMI患者升高，在非AMI患者則不升高。血清血紅素氧合酶1(HO-1)蛋白水平在AMI患者也升高，而HO-1與膽紅素正相關。該研究是第一次證明人類在應激條件下HO-1和膽紅素水平升高。他們在該研究中發現，HO-1峰值水平(梗死后21小時)和峰值膽紅素水平(梗死后15-18小時)都是觀察心肌損傷的良好指標。黃等[14]研究發現總膽紅素與急性心肌梗死明確相關，且升高的血清總膽紅素與AMI后短期死亡率升高獨立相關，但是與長期死亡率無關。但該研究并未明確采集的急性心肌梗死患者發病至入院的時間，且采血時間未明確，另外研究目標為總膽紅素，故與本研究結果無沖突。

代謝綜合癥(MS)是影響STEMI患者3年心血管性死亡的獨立因素[15]。國內陳啟才等[16]通過一項大樣本動態體檢隊列，觀察了基線無代謝綜合征的人群，發現血清直接膽紅素每升高1 μmol /L，MS的發病風險降低27.8%(RR=0.722，95%CI：0.654-0.797)。直接膽紅素與MS各組分關系中，血清直接膽紅素與超重/肥胖、高脂血癥的負相關關系顯著。與男性相比，女性的直接膽紅素水平與MS的負相關關系更為顯著，<55歲者中，血清直接膽紅素水平的升高與MS的發病呈負相關；而同期，Xiao-Hong Li等[17]通過對平均年齡(45.6±12.7)歲的一組人群隨訪5年得出相似結論。本研究中年齡為(61.5?12.1)歲，其中男性占71.1%，提示在急性心肌梗死患者這一特殊年齡結構比和性別比人群中，直接膽紅素作用于MS的方式不同，從而間接影響急性心肌梗死的預后。

許連軍[4]等通過對行PCI的及急性冠脈綜合征患者隨訪2年發現，與低膽紅素組比較，中膽紅素組全因死亡風險升高，但高膽紅素組與低膽紅素組的全因死亡風險差異無統計學意義。而本研究均入選急性心肌梗死患者，且包括了部分保守治療病人，發現高膽紅素組較低膽紅素組全因死亡風險顯著升高，因此在急性冠脈綜合征的細分類型方面進一步補充了直接膽紅素的特征。

AMI時膽紅素升高可能的機制：HO-1 在基礎狀態下主要表達于負責降解衰老紅細胞的脾臟、肝臟及骨髓的網狀內皮細胞中， 但在誘導條件下則可迅速高表達于多種其他組織細胞中[18]。心肌梗死發生后，心肌HO-1蛋白表達和活性上調[13,19-22]，而HO-1 的激活與表達上調相關。HO-1加快血紅素分解為膽綠素、CO以及 Fe2+，而膽綠素通過 NADPH提供電子并在膽綠素還原酶的催化作用下還原為膽紅素；血紅素是肌紅蛋白的輔基。因此，HO-1的表達上調和肌紅蛋白釋放可能是AMI后血清膽紅素水平升高的原因。因此，基線血清膽紅素水平反映了急性期心肌損傷的嚴重程度。因此在急性期過后，總膽紅素對預后的預測價值降低[14]。

研究局限性：首先，本研究為小樣本。另外，因隨訪時患者家屬無法溯源具體死因，故只選擇了全因死亡作為隨訪終點。此外，入選患者只包括了入住心內科患者，未包括因急性心肌梗死直接入重癥監護室的人群，因此患者選擇有偏倚，故今后研究應同時包括這部分人群。

展望：今后進一步研究AMI患者隨訪過程中直接膽紅素變化曲線特點可以完善我們對直接膽紅素特點的認知。雖然本研究中直接膽紅素的預測價值未達到0.7，但是可能因為入選的病人為AMI發病1個月內的患者，進一步細分發病時間段及AMI類型可能會進一步提高直接膽紅素的預測價值。