微創手術治療老年肝內膽管結石病人的療效及其復發的危險因素分析

任旭 李世紅 羅建榮

隨著我國居民飲食習慣的改變及老齡化的加劇，老年肝內膽管結石的發病率逐年升高，由于老年病人身體機能衰退，敏感性差，極易發生漏診及誤診，威脅老年病人的生命健康［1］。對于無手術禁忌證的病人，手術治療是臨床治療膽結石的首選方式［2］。目前，臨床治療肝內膽管結石常用的手術方式主要有傳統開腹手術及近年來興起的微創手術［3］。本研究對比了不同手術方式治療老年膽結石的手術指征及術后并發癥，并探討影響老年肝內膽管結石術后復發的影響因素，旨在為降低老年肝內膽管結石病人的復發率提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2015年3月至2017年5月間行手術治療的300例肝內膽管結石病人的臨床資料。年齡 60～91歲，平均（71.1±6.3）歲，男 132例，女168例。納入標準：（1）經B超證實所有病人均為肝內膽管結石，且符合肝內膽管結石的診斷標準［3］；（2）臨床及隨訪資料完整者。排除標準：（1）有手術禁忌證者；（2）十二指腸乳頭、先天性膽總管囊腫、肝內膽囊及膽管結石腫瘤者；（3）具有惡性腫瘤史者。我院醫學倫理委員會已批準本研究，所有病人均對本研究知情且同意。

根據病人的手術方式將病人分為微創組和開腹組。其中微創組168例，年齡60～91歲，平均（71.1±6.3）歲，男74例，女94例，單純性右肝內膽管結石26例，單純性左肝內膽管結石113例，左右肝內膽管結石29例，合并膽總管結石75例；開腹組132例，年齡60～88歲，平均（71.0±6.3）歲，男 58例，女 74例，單純性右肝內膽管結石21例，單純性左肝內膽管結石88例，左右肝內膽管結石23例，合并膽總管結石56例，2組病人年齡、性別、結石類型差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 微創組病人行經皮經膽道鏡（PTCS）手術，根據病人情況選擇右側或左側膽管刺穿。在超聲引導下進行肝刺穿，植入引導絲及經皮經肝刺穿膽管引流管，滯留1周，之后行竇道探條擴張術，擴張次數視病人的病情而定。結石較小的病人行網籃取石術，結石較大的病人行激光碎石后取石，術中膽道仍然狹窄的病人可行球囊擴張或硬性膽道鏡直接擴張。術后3 d，視B超情況決定是否需要膽道鏡取石。如無需繼續治療，經皮經肝刺穿膽管引流管閉夾1 d后拔出。開腹組病人行傳統開腹手術，于病人右上經腹直肌處切口，然后對結石進行剝離、切除等，然后進行膽囊管、膽囊床及切口縫合。2組病人術前均給予常規麻醉，術中、術后根據病人情況給予對癥處理。

1.3 觀察指標 收集病人臨床資料，主要包括性別、膽總管直徑、結石殘留、治療方法、合并膽汁性肝硬化情況、基礎疾病、膽道狹窄、乳頭旁憩室、結石數目、結石大小、有無膽總管結石以及膽囊切除史等。觀察并記錄2組病人術中出血量、手術時間、術后引流量、術后肛門排氣時間、術后可以進食時間、ICU入住率、住院天數，統計2組病人術后并發癥的發生情況，并對所有病人進行為期2年的電話隨訪或上門隨訪，記錄病人運動情況，術后是否吸煙、飲酒，及復發情況。

1.4 統計學方法 統計學分析使用SPSS 20.0，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，膽結石復發的多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病人的手術情況對比 微創組病人術中出血量、手術時間、術后引流量、術后肛門排氣時間、術后可以進食時間、ICU入住率、住院天數均小于開腹組病人（P＜0.05）。見表1。

表 1 2 組病人的手術情況比較（±s）

表 1 2 組病人的手術情況比較（±s）

注：與開腹組比較，*P<0.05

項目 微創組（n=168） 開腹組（n=132）術中出血量（mL） 87.9±13.4*手術時間（min） 73.4±15.9*144.9±18.4 95.5±17.8術后引流量（mL） 56.4±9.3*術后肛門排氣時間（h） 31.6±12.4*64.1±10.5 49.6±16.9術后可以進食時間（h） 47.8±13.6*58.4±15.5 ICU 入住率（n，%） 25（14.88）*住院天數（d） 6.7±2.6*82（66.66）11.6±3.9

2.2 2組病人術后并發癥發生率的比較 微創組病人術后并發癥的發生率為9.52%，開腹組病人術后并發癥的發生率為17.42%，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組病人并發癥發生率的比較（n，%）

2.3 2組病人術后復發情況的比較 微創組病人術后2年內復發35例，復發率為20.83%，開腹組病人術后2年內復發23例，復發率為17.42%，2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 單因素分析復發的相關因素 單因素分析結果顯示，膽總管直徑、結石殘留、運動、膽道狹窄、乳頭旁憩室、結石數目、結石大小均與老年肝內膽管結石術后復發相關（P＜0.05）。見表3。

2.5 老年肝內膽管結石術后復發的多因素分析Logistic回歸分析結果顯示，膽總管直徑≥15 mm、有結石殘留、乳頭旁有憩室、結石數目＞1個、結石大小≥10 mm是老年肝內膽管結石術后復發的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3 老年肝內膽管結石術后復發的單因素分析（n）

表4 老年肝內膽管結石術后復發的Logistic回歸分析

3 討論

膽結石是發生在膽囊內的良性疾病，是老年人常見的膽道系統疾病，包括膽囊結石、肝內膽管結石、膽管結石，臨床表現為不同程度的腹部疼痛、惡心、腹脹、嘔吐等。相關研究報道，老年肝內膽管結石的發病率逐年上升［3］。目前，膽囊切除術、膽總管切開取石術等均是治療膽結石的傳統術式，需要開腹，對病人的創傷較大。由于老年人的基礎代謝功能下降，導致老年膽結石病人術后恢復較慢［4］。隨著近年來腹腔鏡及內鏡技術的出現，微創手術因其創傷小，逐漸代替開腹手術成為老年膽結石病人治療的首選［3］。但肝內膽管結石術后復發率較高［5］。因此，本研究對微創手術和開腹手術治療膽結石的臨床效果、術后2年內的復發情況及手術情況進行了對比，分析影響膽結石術后復發的影響因素，以期降低膽結石術后的復發率。

本研究結果顯示，微創組病人術中出血量、手術時間、術后引流量、術后肛門排氣時間、術后可以進食時間、ICU入住率、住院天數均小于開腹組病人，微創組病人術后并發癥的發生率為9.52%，顯著低于開腹組病人。提示微創組病人的手術情況及效果較傳統開腹手術好。與汪揚［6］和張重捷等［7］研究結果一致。老年病人器官功能出現衰退，病情復雜多變，常合并有其他系統疾病，微創手術對病人造成的創傷較小，可能是病人術中出血量、術后引流量、ICU入住率明顯少于傳統開腹術的主要原因，且微創手術病人術后更易恢復，使病人的術后肛門排氣時間、術后可以進食時間、住院天數明顯縮短。綜合以上分析認為關于老年膽結石的治療應注意以下幾點：（1）盡量減少創口，有利于老年病人的恢復；（2）盡量避免結石殘留，因為老年人身體機能的減退，消化系統能力下降，殘留的結石易造成膽結石復發。

雖然手術治療膽結石效果顯著，但是部分病人仍會復發［8-9］。因此，本文研究了老年膽結石病人術后的復發情況及影響其復發的相關因素。結果顯示，老年膽結石病人術后2年內微創組復發率為20.83%，開腹組復發率為17.42%，2組間比較差異無統計學意義。多因素分析結果顯示，膽總管直徑≥15 mm、有結石殘留、乳頭旁憩室、結石數目＞1個、結石大小≥10 mm是老年肝內膽管結石術后復發的獨立危險因素。龐爾君等［10］的研究結果顯示，乳頭旁憩室、結石數量≥2枚、膽總管直徑≥10 mm是膽結石病人術后復發的獨立危險因素。張嵐［11］的研究結果亦顯示，結石殘留是膽結石病人術后復發的獨立危險因素。因為肝內膽管結石較復雜，完全清除結石的難度較大，而未清除干凈的結石會造成病人反復發生膽管炎，從而導致結石復發［10，12］。

綜上所述，微創手術治療膽結石療效顯著，與傳統開腹術比較，并未增加復發率。結石殘留、乳頭旁憩室、結石數目＞1個、結石大小≥10 mm、膽總管直徑≥15 mm均是膽結石病人術后復發的獨立危險因素，臨床應盡早識別，同時采取針對性的有效措施進行預防。