椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者的影響

張曉壘

（河南省許昌市許昌博瑞醫(yī)院骨科 許昌461001）

腰椎滑脫指相鄰椎體骨性連接異常，導(dǎo)致上下椎體部分或全部滑移。 腰椎滑脫主要表現(xiàn)為間歇性跛行、坐骨神經(jīng)受累、腰骶部疼痛等癥狀，腰椎滑脫可引起腰椎管狹窄，影響患者腰椎功能。 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)是治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄的重要術(shù)式，手術(shù)出血少，術(shù)后疼痛輕，可改善患者腰椎功能[1]。 但常規(guī)后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)需剝離大范圍棘突旁軟組織，破壞腰椎后方的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后慢性腰部疼痛的發(fā)生。 Wiltse入路從多裂肌與最長肌間隙進(jìn)入， 有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷。 本研究以我院腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者82例為研究對象，旨在探討行Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對患者術(shù)后腰椎功能的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年12月～2018年12月我院82例腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者，按照手術(shù)入路不同分觀察組和對照組，各41例。觀察組男23例，女18例；年齡46～73歲，平均（59.43±5.76）歲；滑脫程度，Ⅰ度滑脫25例，Ⅱ度滑脫16例；滑脫節(jié)段，L426例，L515例。對照組男24例，女17例；年齡47～72歲，平均（59.86±5.33）歲；滑脫程度，Ⅰ度滑脫26例，Ⅱ度滑脫15例；滑脫節(jié)段，L427例，L514例。兩組基線資料（性別、年齡、滑脫程度、滑脫節(jié)段）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線片、CT、MRI檢查確診；患者知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松癥；腰椎間隙感染；Ⅱ度滑脫以上；鄰近節(jié)段嚴(yán)重退變；手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 行后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)，氣管插管全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腰椎后正中作約8cm 長縱行切口，切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，暴露橫突、關(guān)節(jié)突外緣關(guān)節(jié)。 放置椎弓根螺釘，將椎板間韌帶與關(guān)節(jié)突切除，暴露椎孔、椎間盤，減壓神經(jīng)根管，切除椎間盤外側(cè)、上下終板軟骨。同法處理對側(cè)。撐開椎間高度，椎間隙內(nèi)放置椎間融合器，加壓，固定釘棒系統(tǒng)。 用生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。

1.3.2 觀察組 行Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)，氣管插管全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。腰椎后正中作約5cm 長縱行切口，切開皮膚、皮下組織，分離皮下組織。 縱行切開胸腰筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙， 暴露L4、L5椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突。 椎弓根處放置螺釘，切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，暴露椎間孔，減壓椎管。 撐開椎間隙，切除椎間盤外側(cè)椎板，暴露新鮮骨質(zhì)，并切除增生黃韌帶，暴露椎間盤，切除椎間盤組織、終板軟骨。同法處理對側(cè)。撐開椎間隙，植入骨粒，放置椎間融合器，加壓，固定釘棒系統(tǒng)。用生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、引流量。（2）對比兩組術(shù)前術(shù)后疼痛程度評分，采用視覺模擬評分（VAS）評估兩組術(shù)前、術(shù)后1d、3d、術(shù)后3個(gè)月疼痛程度，總分10分，評分越高，疼痛程度越高。（3）對比兩組術(shù)前術(shù)后腰椎功能，隨訪6個(gè)月，采用奧斯沃斯特里殘疾指數(shù)（ODI）評分評估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月腰椎功能，總分50分，評分越低，腰椎功能障礙越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、引流量比較 觀察組手術(shù)時(shí)長較對照組短， 手術(shù)出血量及引流量較對照組少（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、引流量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、引流量比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)長（min） 手術(shù)出血量（ml） 引流量（ml）觀察組對照組414187.93±7.95 tP 71.35±7.4278.59±7.644.353＜0.001276.31±25.1445.747＜0.00189.25±8.14192.31±17.5534.111＜0.001

2.2 兩組VAS 疼痛評分比較 術(shù)前、術(shù)后1d 兩組VAS 疼痛評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3d、術(shù)后3個(gè)月觀察組VAS 疼痛評分較對照組低（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組VAS 疼痛評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS 疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后3個(gè)月觀察組對照組4141 tP 4.59±1.474.12±1.361.5030.1376.33±1.816.52±1.840.4710.6394.41±1.425.87±1.734.177＜0.0012.61±1.053.24±1.332.3810.020

2.3 兩組ODI 評分比較 術(shù)前， 兩組ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組ODI 評分較對照組低（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組ODI 評分比較（分，±s）

表3 兩組ODI 評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組對照組4141 tP 42.85±4.2643.14±4.030.3170.75229.57±6.3134.61±5.473.865＜0.00120.33±7.6224.94±6.856.693＜0.001

3 討論

腰椎滑脫發(fā)生主要與創(chuàng)傷、先天發(fā)育不全、慢性磨損、病理性骨折等有關(guān)。 腰椎滑脫侵占椎管、側(cè)隱窩，隨著病程延長，導(dǎo)致骨贅、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增厚，腰椎管發(fā)生狹窄，壓迫神經(jīng)根[2]。 臨床常行經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療，從一側(cè)入路，可充分減壓，切除關(guān)節(jié)突，減輕神經(jīng)根損傷，保持脊柱后方力學(xué)穩(wěn)定性[3～4]。 傳統(tǒng)后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)需切除一側(cè)椎板及上下關(guān)節(jié)突，沿椎板剝離、牽拉兩側(cè)椎旁肌，暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，能獲得良好術(shù)野。 但后正中入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)對椎旁肌創(chuàng)傷較大，可造成椎旁肌水腫、壞死，引起椎旁肌纖維化，產(chǎn)生慢性腰痛。 同時(shí)，大范圍剝離椎旁肌可能損傷腰動(dòng)脈、脊神經(jīng)。

1988 年Wiltse 醫(yī)生經(jīng)多裂肌入路治療椎間盤突出癥患者，結(jié)果顯示多裂肌創(chuàng)傷較輕。Wiltse 入路是經(jīng)多裂肌與最長肌大天然肌間隙入路，該肌間隙內(nèi)存在少量脂肪組織，缺少重要血管、神經(jīng)經(jīng)過，上關(guān)節(jié)突、橫突正好處于經(jīng)多裂肌與最長肌間隙底部，分離經(jīng)多裂肌與最長肌間隙可直接暴露上關(guān)節(jié)突、橫突[5～6]。 Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)可減輕椎旁肌創(chuàng)傷及所受牽拉，減少血管、神經(jīng)損傷，保留棘突、棘間韌帶，保護(hù)肌肉組織，有利于穩(wěn)定脊椎后柱結(jié)構(gòu)。 多裂肌對脊柱旋轉(zhuǎn)活動(dòng)具有較強(qiáng)穩(wěn)定力，Wiltse 入路可避免多裂肌壞死、失神經(jīng)退行性改變，減少慢性腰背痛發(fā)生。 研究顯示，Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫，可減輕椎旁肌損傷，減少出血，有利于患者腰椎功能恢復(fù)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長短于對照組，手術(shù)出血量、引流量少于對照組（P＜0.05），表明Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，出血少，引流量低的優(yōu)勢。 術(shù)后觀察組VAS 疼痛評分、ODI 評分均低于對照組（P＜0.05），表明Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)可減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者腰椎功能。 綜上所述，與常規(guī)后正中入路相比，Wiltse 入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫合并腰椎管狹窄患者，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血量、引流量少，可減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者腰椎功能。