改良痔上黏膜環切術與外剝內扎術在混合痔治療中的應用對比

丁箭

（河南省信陽市潢川縣人民醫院外科 潢川465150）

痔的發病機制目前尚不完全明確，臨床上關于痔的成因有“靜脈曲張學說”“肛墊下移學說”等諸多解釋[1]。 目前痔的治療主要分為保守治療和手術治療兩大手段，傳統的混合痔治療手段為外剝內扎術，該術式的應用具有局限性，患者術后疼痛明顯，身體機能恢復緩慢，多伴肛管狹窄、肛門失禁等不良情況[2]。 隨著醫學技術水平及醫用儀器的不斷發展完善，吻合器痔上黏膜環切術（PPH）的出現使得混合痔的治療得到了突破，該術式較傳統外剝內扎術具有微創、術后恢復快等優勢，但隨著該術式在臨床的廣泛應用，其缺點也不斷顯露。 基于此，本研究對我院收治的混合痔患者施以改良PPH 術治療，旨在觀察改良手術治療混合痔的療效。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～2016年3月收治的混合痔患者60例，根據實施手術方法不同分為觀察組及對照組，各30例。 觀察組男18例，女12例；年齡21～65歲，平均（42.21±12.42）歲；病程2個月～5年，平均（3.51±1.51）年。對照組男17例，女13例；年齡20～65歲，平均（41.41±12.11）歲；病程3個月～5年，平均（3.41±1.48）年。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準： 符合中華醫學會制定《痔臨床診療指南（2006版）》[3]中混合痔相關診斷標準；患者及家屬對本研究知情同意。 排除標準：合并直腸息肉、肛裂、肛瘺、肛周皮贅、惡性直腸疾病；合并臟器功能衰竭；合并血液系統疾病；合并嚴重意識障礙；對手術無法耐受。 本研究經我院醫學倫理委員會批準后執行。

1.3 手術方法 兩組術前予以常規檢查， 術前6h禁飲，術前24h 禁食，并實施常規腸道準備。對照組行外剝內扎術：骶管內阻滯麻醉后，取俯臥折刀位，常規消毒鋪巾，對直腸管及會陰區消毒，雙手食指及中指實施擴肛，將外痔分離直至齒線上緣約0.5cm，利用止血鉗鉗止并縫扎，將痔核切除，術中注意實施止血。觀察組行改良痔上黏膜環切術：麻醉方式及臥位同對照組，利用4把組織鉗將肛緣皮膚提起，將擴肛器置入并固定，可視直腸黏膜為唇狀突起，于直視下由齒狀線上緣2cm 處3點方向進針，利用3號可吸收線施以順時針荷包縫合， 縫合深度直達直腸黏膜下層，針腳相鄰，避免漏縫，密度較單荷包縫合高，縫合1周針腳約為10～15針，將預置先分別放置于縫合荷包線的6、9、12點，將吻合器置入，再將上述3點位置的荷包線收緊并打結， 保證收緊后的直腸黏膜呈傘面， 使用勾線器將荷包線及預置線由吻合器內拉緊，將肛緣的組織鉗松開，并對預置線進行牽拉直至直腸黏膜呈現降落傘狀， 根據患者混合痔具體情況對外痔痔核進行按壓， 以確保最大限度的置入擴張器， 將吻合器收緊并擊發， 擊發狀態約為1min， 后將吻合器打開并取出， 對吻合口仔細檢查后，若發現活動性出血，則行8字縫合，若有肛緣皮贅，則將外痔痔核剝除，肛緣皮贅修剪平整，使用止血紗布或吸收性明膠海綿置于直腸內止血。

1.4 觀察指標 （1） 觀察并比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、愈合時間、住院時間等，利用視覺模擬評分（VAS）評價患者術后疼痛情況，分值為0～10分，分值越高疼痛越嚴重[4]。（2）比較兩組術后肛門失禁、肛門水腫、尿潴留等并發癥發生情況。（3）術后1年隨訪，比較兩組復發率。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組術中失血量、術后3dVAS 疼痛評分、愈合時間、住院時間均優于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

住院時間（d）對照組研究組組別 n 手術時間（min）術中失血量（ml）VAS 疼痛評分（分）愈合時間（d）30305.2±1.422.4±4.621.9±4.10.444＞0.0521.4±4.514.6±4.16.118＜0.053.1±1.1 tP 6.460＜0.0517.2±3.112.4±2.17.022＜0.058.2±2.75.1±1.15.824＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生情況及復發率比較 觀察組術后并發癥發生率及復發率均低于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況及復發率比較[例（%）]

3 討論

目前，臨床上關于痔的形成主要有兩種認識，一種認為痔是因肛管皮下或直腸末端靜脈叢發生淤血、曲張或病理性迂曲導致；另一種認為痔是因肛墊出現肥大、水腫、松弛、下移時并發靜脈曲張導致的疾病。而臨床上常將兩種說法相互補充并相互聯系，此外還考慮痔的發生、發展同患者日常飲食、不良習慣等相關。

針對混合痔常施以手術治療，傳統的混合痔治療手術方式主要為外剝內扎術。 術中對痔核雖無法清晰分辨，但患者病變嚴重部位基本處于3、7、11點三個主痔區，因此進行剝離結扎部位一般以上述三點位置為主。 然而在實際臨床操作過程中應根據患者痔核的具體情況靈活切除，將主要的痔核結扎并切除后再處理其他病變部位[5]。 在進行傳統外剝內扎術時需注意以下幾點：術中作切口時應做到寧長勿短、寧窄勿寬的原則，以避免術后出現肛門狹窄、水腫等并發癥；結扎時應做到不同大小、不同位置、不同深度、不同平面[6]。 因此傳統的外剝內扎術對手術人員的專業性及臨床經驗要求較高， 諸多患者在術后常因切口不適、結扎方式不合理等因素出現肛門狹窄、水腫、尿潴留等并發癥，嚴重影響患者手術效果[7]。 本研究結果顯示，兩組手術用時比較無統計學差異，而觀察組術中失血量、術后愈合時間、住院時間等均明顯優于對照組，觀察組術后肛門狹窄、水腫、尿潴留等并發癥及術后1年后復發率均低于對照組，這與宋默[8]等研究結果一致，均提示實施改良PPH 手術治療混合痔的臨床療效較傳統外剝內扎術好，患者并發癥少，術后復發率低。 原因在于改良PPH 采用的縫合方式屬于新型降落傘縫合，該縫合方式的針腳緊密，術中將牽引線預置，保證最大限度牽拉，能夠確保直腸黏膜進入吻合器的全面性；此外縫合視野寬闊，保證在同一平面實施荷包縫合，確保黏膜切除均勻性； 根據患者具體痔核情況在對吻合器實施收緊的同時將嚴重脫垂痔核按壓進肛內，確保提升效果，有效降低術后復發風險；荷包縫合深度直至黏膜下層，縫合均勻，間距小，有效避免黏膜形成褶皺，降低術后疼痛感，減少術后肛門墜脹、吻合口狹窄等并發癥發生[9～10]。 綜上所述，改良PPH 手術治療混合痔臨床療效顯著優于外剝內扎術， 患者術中出血量少、術后并發癥少、手術創傷小、恢復快，可有效降低術后復發風險。