輸尿管硬鏡與膀胱鏡在拔除輸尿管支架管中的隨機對照研究

張闖 張夏夢 梅雪峰 田英 趙娟 陳嵐 夏雨果 曾文彤#

（1成都中醫藥大學附屬醫院 四川成都610072；2成都中醫藥大學護理學院2018級研究生 四川成都610075）

輸尿管支架管的臨床應用是從1978年開始的[1]，隨著微創技術的發展，輸尿管支架管在泌尿外科疾病診療中的作用日益重要。 輸尿管支架管具有良好的支架和內引流作用，可解除梗阻，維持尿液的引流，預防及減輕輸尿管瘢痕狹窄，促進組織修復，降低尿漏的發生率，擴張輸尿管管腔，輔助手術等[2～4]?，F階段，臨床上基本是在膀胱鏡的輔助下拔除輸尿管支架管，此種拔管方式通常具有較明顯的疼痛感，尤其是對于男性患者。 因此臨床上常需使用局麻甚至全麻來幫助患者減輕拔管帶來的疼痛感，并且易造成尿道黏膜、組織的損傷，增加出血和感染的風險[5]。 本研究探討使用輸尿管硬鏡拔除輸尿管支架管對男性患者術中疼痛的影響。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年9月于我院門診留置輸尿管支架管的男性患者120例為研究對象，患者年齡22～68歲，平均（47.10±11.46）歲。 采用隨機數字表法分為試驗組與對照組，各60例。 試驗組平均年齡（47.28±11.67）歲，留置單側輸尿管支架管患者29例， 雙側輸尿管支架管患者31例。 對照組平均年齡（46.92±11.35）歲，留置單側輸尿管支架管患者28例， 雙側輸尿管支架管患者32例。 兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P=0.860）。 患者對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 拔管方法 試驗組在輸尿管硬鏡下拔除輸尿管支架管， 對照組在膀胱鏡下拔除輸尿管支架管。兩組均在門診手術室由同一醫師操作完成，患者取截石位，消毒鋪巾完成后均接受尿道內奧布卡因凝膠表面浸潤麻醉，試驗組選擇819.8Fr 輸尿管硬鏡，對照組選擇Wolf 19.5Fr 膀胱硬鏡，自尿道外口直視下進鏡，至膀胱內選用異物鉗鉗夾拔除輸尿管支架管。 操作過程中要求動作輕柔、避免暴力操作。

1.3 觀察指標 （1）拔除輸尿管支架管用時；（2）疼痛評分， 在拔管操作結束后， 使用視覺模擬評分法（VAS） 評估患者術中疼痛程度：0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～7分代表中度疼痛，8～10分代表重度疼痛。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS24.0統計學軟件分析。 計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組拔管時間比較 兩組患者均完成拔管，試驗組拔管平均用時為（1.50±0.62）min， 與對照組的（1.50±0.60）min 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組疼痛評分比較 試驗組輕、中度疼痛患者比例為96.67%，顯著高于對照組的36.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組重度疼痛患者比例為0.33%，顯著低于對照組的63.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組平均疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組疼痛評分比較（±s）

表1 兩組疼痛評分比較（±s）

組別 n 分度[例（%）]輕度 中度 重度平均疼痛評分（分）試驗組對照組P 606028（46.67）0（0.00）＜0.0530（50.00）22（36.67）＜0.052（0.33）38（63.33）＜0.054.25±1.707.87±1.43＜0.05

3 討論

流行病學資料顯示， 泌尿系統結石是臨床常見病，8%左右的人在其一生中至少會患一次泌尿系統結石， 而曾患過結石病的患者再次發生結石的概率高達30%， 其中有25%左右的患者需要行手術治療。我國作為世界三大結石高發區之一，泌尿系結石的發病率仍在逐年上升。 隨著科學技術的發展，目前治療結石的手術方式已逐漸被微創手術所取代。由于微創手術已基本取代外科開放手術，輸尿管支架管也成為了泌尿外科疾病治療過程中不可或缺的一項器材。 輸尿管支架管質地柔軟，具有一定彈性，同時可以彎曲，在泌尿外科內鏡手術中普遍使用，可以起到內支撐以及內引流的作用，從而有效地解除患者尿路梗阻，降低手術引起的漏尿及感染發生率。

輸尿管支架管作為重要的診療工具之一，發揮了良好的作用。 但作為一種異物，其不能長時間留置于體內，在留置一段時間后，需要拔出體外。目前，常規的拔管方法需借助硬性膀胱鏡，此種方式會給患者帶來較大的痛苦，尤其是男性患者，需借助局麻甚至全麻來減輕疼痛，而且在拔管過程中，會造成尿道黏膜、組織的損傷，增加出血和感染的風險[6]。 有研究表明，當膀胱鏡刺激尿道外括約肌時，患者表現出的疼痛感是最強烈的，尿道外括約肌是男性患者疼痛感最強烈的部位[7]。 為了解決這一問題，有人提出了不需要拔管操作的支架管，即生物可降解支架管，但至今尚未發現和找到一種較理想的可降解材料，也無一套可降解支架管進入臨床，可降解支架管還無法在臨床上廣泛應用。 鑒于此，近年來許多學者將目光投向改進、簡化拔管方法，這類研究逐漸增多，如徒手牽引線拔管法、磁吸附支架管拔除法、膀胱內或前尿道內牽引線拔管法、軟性膀胱鏡拔管法以及環套式拔管法等[8]。 以上諸多方法在初步驗證中呈現了良好的效果，但因其各自存在的一些問題仍需要繼續改進。

近年來，我科嘗試在輸尿管硬鏡下拔除輸尿管支架管，取得了較好的臨床效果。 在臨床實際操作方面，輸尿管硬鏡與膀胱鏡拔除輸尿管支架管所用時間差異不顯著。 本研究中，輸尿管硬鏡組平均操作時間為（1.50±0.62）min，與膀胱鏡組的（1.50±0.60）min 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 疼痛評分方面，輸尿管硬鏡組輕、中度疼痛患者的比例顯著高于膀胱鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；輸尿管硬鏡組重度疼痛患者的比例顯著低于膀胱鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）；輸尿管硬鏡組平均疼痛評分低于膀胱鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明采用輸尿管硬鏡拔除支架管可以較明顯地減輕患者術中的疼痛感， 分析主要原因可能與輸尿管直徑偏細， 在經過尿道外括約肌時產生的疼痛刺激感偏低有關。 當然本研究仍然存在著較多局限性，在試驗對象以及拔管方式的選擇方面是非盲的，同時疼痛評分的不確定因素較多， 這些都可能對此次研究結果產生一定影響。

綜上所述， 隨著輸尿管支架管在臨床上的應用日益廣泛， 圍繞拔管方法進行不斷地改進和完善具有重大的意義。隨著各種技術的創新，已經取得了一定的進展， 如何設計出一種更為理想的支架管及拔管方法尚需后期不斷的研究。