脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折的效果

鄺歡歡 袁贊安 杜異凡

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院骨科 河南鄭州450042）

閉合性脛腓骨中下段骨折由于解剖部位鄰近踝關節，固定范圍小且不穩定，小腿前內側軟組織覆蓋薄，易出現骨折難以愈合情況，進而影響患者日常生活。 切開復位內固定雖能復位骨折解剖位置，但易出現切口感染、骨折延遲愈合等并發癥[1]。 近年出現的微創經皮鎖定鋼板內固定因其小切口、內固定穩定等優勢逐漸應用于臨床[2～3]。 本研究選取我院84例閉合性脛腓骨中下段骨折患者，分組探討脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定的應用效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月～2018年5月收治的閉合性脛腓骨中下段骨折患者84例，依據手術方案不同分為對照組和研究組各42例。 研究組男24例，女18例；年齡21～65歲，平均年齡（42.90±10.91）歲。對照組男23例，女19例；年齡20～67歲，平均年齡（43.31±11.46）歲。 兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。 本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經X 線確診為閉合

性脛腓骨中下段骨折；患者知情本研究并自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：開放性、病理性骨折；合并全身多處骨折；合并感染性疾病。 受試者主動退出或失訪按脫落處理。

1.3 治療方法

1.3.1 術前處理 兩組入院常規X 線攝片，明確骨折情況，術前采用臨時跟骨牽引固定，抬高制動，待患者軟組織損傷改善后行手術治療。

1.3.2 研究組 采用脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療，全麻，常規消毒、鋪巾，骨折部位在近踝關節 7cm 以內者需固定腓骨，以保持脛骨穩定，于踝尖下0.5cm 作弧形切口3cm，顯露內踝，使用骨剝離器沿脛骨方向推開軟組織，建立隧道，從切口處沿軟組織隧道插入鎖定鋼板（無旋轉，不強求解剖位），使其遠端距離內踝尖0.5～1.0cm， 貼伏于脛骨內側面，鋼板長度為骨折線兩倍以上，鋼板遠端置入螺釘1枚固定，C 型臂X 線機透視下， 手法復位骨折端，若骨折端情況復雜，可作小切口輔助復位，以確保骨折端鋼板位置，交替使用鎖定螺釘，固定遠、近端釘孔，術畢透視再次確定骨折復位良好，沖洗縫合，加壓包扎。

1.3.3 對照組 采用脛骨遠端前外側切開復位內固定治療， 全麻， 以骨折端為中心， 距脛骨嵴外側0.5～1.0cm，選擇脛骨前外側作8～15cm 切口，切開皮膚及組織，剝離骨折端，拉力螺釘固定，選擇前外側L 型鎖定鋼板進行固定，若斷端存在缺損，植入同種異體骨粒，骨折端置入普通螺釘固定，C 型臂X線機透視下確保骨折固定良好，放置引流管，縫合包扎。

1.3.4 術后治療 術后抬高患肢，48h 內給予抗感染治療，待患者清醒，可主動活動足趾等，4～6周患肢負拐行走（不負重），6周后逐步負重行走，X 線片見連續骨痂，可完全負重行走。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術情況，包括術中出血量、手術時間、骨折愈合時間。（2）比較兩組術后12個月踝關節功能優良率， 采用Mazur 踝關節功能評定量表評定。 踝關節無腫痛， 活動度正常，Mazur 評分＞92分為優；踝關節輕微疼痛，活動度可達正常3/4，Mazur 評分87～92分為良； 踝關節活動時疼痛， 活動度為正常1/2，Mazur 評分65～86分為可； 踝關節行走或靜息痛， 活動度＜正常1/2，Mazur 評分＜65分為差。踝關節功能優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）比較兩組手術并發癥（傷口感染、皮膚壞死、鋼板外露、骨折延遲愈合）發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察過程中，研究組脫落1例，對照組脫落2例。研究組術中出血量低于對照組，手術時間、骨折愈合時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 骨折愈合時間（月）研究組對照組41403.92±1.064.87±1.28 tP 75.03±14.11130.28±20.9813.938＜0.00171.02±8.1485.11±10.376.811＜0.0013.641＜0.001

2.2 兩組踝關節功能優良率比較 術后12個月研究組踝關節優良率高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組踝關節功能優良率比較[例（%）]

2.3 兩組手術并發癥發生情況比較 研究組無傷口感染，無皮膚壞死，無鋼板外露，骨折延遲愈合1例；對照組傷口感染3例，皮膚壞死1例，鋼板外露2例，骨折延遲愈合2例。研究組手術并發癥發生率2.44%（1/41）， 低于對照組的20.00%（8/40）（χ2=4.480，P=0.034）。

3 討論

閉合性脛腓骨中下段骨折因其靠近踝關節，解剖結構不穩定，常發生局部嚴重腫脹，若骨折治療不當，甚至引起骨關節炎、骨筋膜室綜合征，導致骨折延遲愈合[4]。 脛腓骨中下段骨折端不穩定，尋找合適手術固定方式是臨床關注的重點。

脛骨遠端前外側切開復位內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折，要求完全暴露骨折區域，且骨折端需達到解剖復位，加上骨折斷端靠近踝關節，血供差，易引起切口感染、內固定斷裂等并發癥[5]。 隨著生物學固定（BO）理念的提出，臨床將微創經皮鎖定鋼板內固定應用于脛腓骨中下段骨折。 淦科等[6]研究表明， 脛骨遠端內側微創鎖定鋼板治療脛腓骨中下段閉合性骨折，具有并發癥少、骨折愈合時間短等優點。 脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折遵從生物學固定理念， 最大程度保護骨折斷端組織，鋼板無需完全貼伏于脛骨，不壓迫骨膜。 鎖定鋼板針對骨折損傷程度可選擇加壓孔與鎖定孔，遠端螺釘不進入關節，經皮操作，方便醫師觸摸， 閉合復位效果相對較好。 本研究結果表明，研究組術中出血量、手術并發癥發生率低于對照組，手術時間、骨折愈合時間短于對照組，術后12個月研究組踝關節功能優良率高于對照組（P＜0.05），提示脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定應用于閉合性脛腓骨中下段骨折患者，能降低術中出血量，降低手術并發癥發生風險， 促進骨折愈合及踝關節功能恢復。分析原因在于：脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定技術盡可能少地剝離骨折斷端，減少骨膜破壞，保持斷端血運，有利于減少出血；其符合生物學固定原則， 且鎖定鋼板彈性固定對骨折區域的微動能刺激并促進骨折區域骨痂形成，進而促進骨折愈合，配合功能鍛煉，能促進踝關節早期恢復[7]。 同時手術應注意：術前評估，待患者皮膚出現折皺、軟組織損傷改善后方可行手術治療； 注意鎖定鋼板近側盡可能置于脛骨內側骨面中央，若選用長鋼板需適度塑形，調整鋼板位置。綜上所述，與脛骨遠端前外側切開復位內固定相比， 脛骨遠端內側鎖定鋼板微創內固定治療閉合性脛腓骨中下段骨折患者， 能有效縮短手術時間、骨折愈合時間，降低術中出血量，且能降低手術并發癥發生率，促進踝關節功能恢復。