重癥急性胰腺炎應用免疫增強型腸內營養支持方案療效觀察

李英

（河南科技大學第一附屬醫院重癥科 洛陽471003）

重癥急性胰腺炎（SAP）是指多病因引起的的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，屬于病情險惡、并發癥多、病死率較高的急腹癥。 肝胰壺腹括約肌功能障礙、膽道結石、膽道感染等多種因素可誘發SAP，導致血管滲漏，低血容量，多系統器官衰竭等危象的發生[1]。 臨床試驗證明，SAP 早期給予腸內營養支持（EN）明顯優于完全胃腸外營養（TPN），因此要盡早給予患者EN[2～3]。 本研究給予SAP 患者免疫增強型腸內營養支持方案，取得滿意效果。 現報道如下：

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年7月于我院治療的SAP 患者114例，依據隨機數字表法分為實驗組和對照組，各57例。實驗組男27例，女30例；年齡27～65歲，平均年齡（48.90±6.50）歲；急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE II）7～12分,平均（8.80±0.60）分；膽源性29例，酒精性12例，高脂血癥性16例。對照組男28例，女29例；年齡25～63歲，平均年齡（50.01±5.90）歲；APACHE II8～13分,平均（9.00±0.70）分；膽源性27例，酒精性11例，高脂血癥性19例。 兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：符合SAP 診斷標準；入院時意識清醒，可以溝通；年齡≤65歲；患者或家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。 排除標準：有精神疾患等無法溝通患者；半年內有免疫抑制劑類用藥史的患者；嚴重腸道疾病患者。

1.3 治療方法 兩組均給予常規基礎治療，包括胃腸減壓、調節內環境穩態、抑制胰腺分泌胰酶等，根據患者病情可預防性使用抗生素、進行血液透析等。在胃鏡下經鼻于十二指腸遠端放置營養管并固定好，第1天，要求患者禁食，并經營養管給予0.9%氯化鈉溶液（國藥準字H51021266）500ml， 滴速80ml/h，觀察患者胃腸道耐受性及排空情況，待胃腸道功能恢復后，第2天起，對照組患者給予腸內營養混懸液（國藥準字H20010285）10～20ml/h，同時仔細監測腹部和胃腸道癥狀， 癥狀良好者滴速可緩慢增加至100～125ml/h， 不耐受喂養或有新發癥狀者則依據癥狀輕重以及病情兇險程度決定是繼續慢速EN 還是終止EN， 初始滴入1000ml/d，2～3d 內逐漸增加至需求量，并通過靜脈輸注補充相關營養素，確?；颊哌_到0.2g 氮量和70kJ/（kg·d）能量的營養支持治療目標。 實驗組在對照組基礎上給予免疫增強組件：谷氨酰胺顆粒（國藥準字H20051670）660mg/次，3次/d；精氨酸（國藥準字H20058540）10g，以5%葡萄糖注射液500ml 稀釋后緩慢靜脈滴注，1次/d。 兩組均治療14d。

1.4 檢測方法 治療前及治療14d 后，抽取患者空腹靜脈血液，靜至凝血離心分離出上層血清，利用酶聯免疫吸附法（ELISA） 測得營養指標血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、轉鐵蛋白（TRF）和體液免疫指標血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 水平，使用BriCyteE6流式細胞儀測細胞免疫指標分化簇3T 細胞（CD3+）、分化簇4T 細胞（CD4+）、自然殺傷細胞（NK）水平。

1.5 觀察指標 （1）兩組患者營養指標比較，檢測治療前及治療14d 后兩組ALB、PA、TRF 水平。（2）兩組患者體液免疫指標比較，檢測IgA、IgG、IgM 水平（3）兩組細胞免疫指標比較，檢測CD3+、CD4+、NK的變化情況。（4）兩組患不良反應發生情況比較，包括腹瀉、血糖紊亂。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS19.0統計學軟件分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗， 組內不同時間比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標比較 治療后， 兩組患者ALB、PA 及TRF 水平均較治療前升高，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者營養指標比較（±s）

表1 兩組患者營養指標比較（±s）

組別 n 時間 ALB（g/L） PA（mg/L） TRF（g/L）實驗組57治療前治療后tP對照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間28.60±3.9036.10±4.0010.136＜0.00129.10±3.5033.60±3.706.671＜0.0013.4640.001205.90±23.20240.60±24.307.798＜0.001206.30±25.10222.10±23.503.4690.0014.132＜0.0011.80±0.402.50±0.607.329＜0.0011.90±0.402.10±0.502.3580.0203.867＜0.001

2.2 兩組患者體液免疫指標比較 治療后，兩組患者IgA、IgG 及IgM 水平均較治療前升高，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者體液免疫指標比較（g/L，±s）

表2 兩組患者體液免疫指標比較（g/L，±s）

組別 n 時間 IgA IgG IgM實驗組57治療前治療后tP對照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間0.66±0.232.65±0.5429.362＜0.0010.64±0.242.01±0.5619.474＜0.0017.125＜0.0016.6±2.415.4±3.219.052＜0.0016.5±2.511.8±2.812.228＜0.0017.332＜0.0010.41±0.191.7±0.3428.683＜0.0010.40±0.211.5±0.3125.442＜0.0013.764＜0.001

2.3 兩組細胞免疫指標比較 治療后， 兩組患者CD3+、CD4+及NK 水平均較治療前升高， 且實驗組高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組細胞免疫指標比較（%，±s）

表3 兩組細胞免疫指標比較（%，±s）

組別 n 時間 CD3+ CD4+ NK實驗組57治療前治療后tP對照組57治療前治療后tP T 治療后組間P 治療后組間59.00±7.5069.80±8.007.436＜0.00158.80±7.8062.30±7.602.4260.0175.132＜0.00132.60±5.1040.80±4.708.926＜0.00133.10±4.8036.00±4.303.3970.0015.689＜0.00110.10±4.2015.10±4.806.789＜0.00110.30±4.1013.50±4.404.608＜0.0012.1280.035

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 治療后，實驗組出現腹瀉1例，對照組出現血糖紊亂1例，兩組不良反應總發生率比較，無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

機體在正常情況下，經腺體組織分泌的胰液含無活性的胰酶原，流經十二指腸時可被膽汁和腸激酶活化成作用很強的消化酶，幫助人體代謝。若出現消化酶路徑不暢或胰酶原在胰腺組織活化的病理變化時，可引起自身消化作用，破壞機體正常細胞而導致SAP[4～6]。 臨床上通過減少患者胰液分泌來緩解癥狀，在藥物治療的基礎上需禁食，因此給予患者適當的營養補充至關重要。

學者呂一鳴等[7]提出，SAP 患者處于全身高代謝狀態， 從而表現出不同程度的營養不良和內環境紊亂。 本研究予以患者鼻飼腸內營養（EEN）方式進行治療，既能讓胰腺很好的休息，又可以充分滿足患者的營養需求。 本研究結果顯示， 實驗組ALB、PA及TRF 水平高于對照組，說明免疫增強型營養制劑幫助機體恢復營養蛋白的效果優于普通營養制劑。這與學者路建榮等[8]的研究結果較為一致，免疫增強型營養方案干預患者的營養指標檢測結果優于常規腸內營養治療方案。 分析其原因， 可能是由于SAP 患者代謝功能處于應激狀態，常規腸內營養支持供給谷氨酰胺有限， 免疫增強型方案更有助于改善營養儲備，降低代謝消耗，有助于改善患者預后。有文獻指出，SAP 患者的巨噬細胞被激活， 炎癥介質被大量釋放，免疫功能將受到影響，不利于患者生理代謝功能恢復正常，而調節SAP 患者免疫功能有助于進一步改善臨床癥狀[9]。 本研究結果顯示，實驗組IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+及NK 水平較對照組高， 表明免疫增強型EN 方案對機體免疫功能恢復作用更佳，對腸功能恢復、防止細菌易位及各種并發癥非常有利。學者姚紅等[10]研究也顯示，通過比較兩組C 反應蛋白(CRP)水平，明顯發現免疫增強型EN方案能有效降低炎癥介質水平，增強患者免疫力，改善全身炎癥反應。 免疫增強型腸內營養支持方案添加了谷氨酰胺和精氨酸，能保護腸道黏膜，從而增加免疫球蛋白含量，令細胞免疫和體液免疫功能增強。兩組藥物不良反應比較，差異無統計學意義，說明營養制劑安全性良好，臨床應用價值較高。 綜上所述，與普通營養制劑相比， 免疫增強型EN 方案治療SAP 患者療效較好，可明顯增強患者免疫力，促進胃腸道功能逐漸恢復，有利于患者預后。