TACE 聯合125I 放射性粒子植入治療對原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者生存質量及預后的影響

黃振， 王革

（惠州市第一人民醫院 介入血管科， 廣東 惠州516000）

原發性肝癌 （PHC） 是常見的惡性腫瘤疾病， 該病易合并門靜脈癌栓 （PVTT）， 合并疾病的發生會加重患者病情， 患者的遠期預后較差［1］。 對PHC 合并PVTT， 我國及日韓指南提倡采取經導管動脈化療栓塞術 （transcatheter arterial chemoembolization， TACE）、 放化療及外科切除等治療方式， 其中以TACE 最常見。 然而， 單一采取TACE 治療對癌栓的控制有限，患者遠期預后不佳， 如何更有效地控制癌栓是疾病治療的一個難題［2］。 近年來， 隨著醫學研究的發展， 在對PHC 合并PVTT的治療方面， 提倡在常規使用TACE 的基礎上聯合125I 放射性粒子植入治療。 本研究探討TACE 聯合125I 放射性粒子植入治療PHC 合并PVTT 的效果， 現報道如下。

王積文，字恕常，號素臧居士，生卒不詳，浙江會稽人。光緒廿三年(1897)舉人，1911年在山會師范(紹興文理學院前身)教國文，上世紀二十年代紹興著名詞人，作有《何廉臣傳》。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012 年1 月至2017 年1 月收治的300 例PHC 合并PVTT 患者為研究對象。 納入標準： ①符合《原發性肝癌診療規范 （2017 年版）》［3］中關于PHC 的相關診斷標準， 且經穿刺病理檢查確診； 增強CT 或MRI 確定患者合并PVTT； ②患者年齡在18 ～80 歲， 肝內腫瘤病灶單發或多發， 最大病灶直徑≤10 cm； ③患者知曉研究目的同時簽署知情同意書。 排除標準： ①彌漫性肝癌或者肝癌轉移者； ②合并其他惡性腫瘤疾病或嚴重心血管疾病者； ③既往接受肝癌全身化療的患者。 按照1 ∶1 隨機數字表法將患者分為兩組。 TACE聯合125I 組150 例， 其中男82 例， 女68 例； 年齡34 ～66 歲，平均年齡 （52．1 ± 1．6） 歲； 肝功能Child－Pugh 分級： A 級102例， B 級48 例。 單獨TACE 組150 例， 男80 例， 女70 例； 年齡35 ～66 歲， 平均 （51．9 ± 1．5） 歲； 肝功能Child－Pugh 分級： A 級101 例， B 級49 例。 兩組患者的年齡及性別等一般資料比較無顯著差異 （P ＞0．05）。

1.2 治療方法 ①單獨TACE 組采用TACE 治療： 常規Seldinger法穿刺股動脈， 經肝右導管行肝動脈造影， 超選進到腫瘤供血筋脈經導管注入碘油與化療藥物混合乳劑， 依據術前檢查的肝功能與血常規情況， 使用如下化療藥物： 表柔比星， 20 ～40 mg； 5－氟尿嘧啶， 125 ～250 mg； 洛鉑， 25 ～50 mg。 在DSA透視下腫瘤栓塞滿意可拔管。 ②TACE 聯合125I 組采用TACE 聯合125I 放射性粒子植入治療： TACE 給藥治療同單獨TACE 組，用藥1 周后復查肝功能、 血常規情況， 確定患者無手術禁忌可采取125I 放射性粒子植入治療， 方法如下： 采用粒子治療計劃系統 （treatment plan system， TPS） 制定治療計劃， 計算所需粒子總數與每個層面的粒子數量、 粒子位置， 做等劑量曲線圖及腫瘤體積－劑量直方圖 （dose volume histogram， DVH）， 借助術前CT 影像檢查結果以確定瘤栓的基本情況， 包括位置、 大小、形態、 與周圍血管的關聯等， 輔助患者取合適體位并貼金屬標記針， 采取CT 平掃方法明確進針點， 應用單針或者分步進針的方式， 選擇TACE 栓塞的部位進針， 避免出現肝臟出血及損傷情況， 再合理調節進針部位， 可間隔0．5 ～1．0 cm 的位置植入125I 放射性粒子1 粒， 然后對進針方向進行調整， 于不同的層面均勻進行粒子植入， 之后將植入針拔出， 壓迫止血后復查CT 明確無出血情況可完成治療。 術后予以抗生素預防感染。

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2.2 生存質量 治療后1 年， 兩組的生存質量評分均較治療前改善， 且TACE 聯合125I 組的FACT－Hep 評分、 EORTC 評分均顯著優于單獨TACE 組 （P ＜0．05）。 見表2。

2.1 療效 TACE 聯合125I 組的總有效率顯著高于單獨TACE 組（P ＜0．05）。 見表1。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21．0 軟件處理數據， 計數資料采用χ2檢驗， 計量資料采用t 檢驗， P ＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

1.3 觀察指標 ①以改良實體瘤療效評價標準 （mRECIST） 評價治療效果， 將療效分為完全緩解 （CR）、 部分緩解 （PR）、病灶進展 （SD） 及病灶穩定 （PD） 四個等級。 ②治療前與治療后1 年， 采用FACT－Hep 量表 （包含日常活動、 社交／家庭生活、 情緒狀況、 活動能力、 肝細胞肝癌附加癥狀， 共計46項， 各項分值0 ～4 分， 總分0 ～184） 與EORTC 生命質量測定量 （30 項， 總分30 ～126 分） 評價患者的生存質量。 ③隨訪3 年統計兩組的生存率。

表1 兩組的療效比較 ［n， n （%）］

當然，以上未列出的山西杰出學者尚多，僅清代就有孫嘉淦及徐潤第、徐繼畬父子等人。 而從三晉學術史或中國學術史的角度來看，以上所列學術團體及重要學人，皆對當時及后世的學術產生過一定的影響，其中皆有本省學者與外地名宦、寓賢交流互動的痕跡。

表2 兩組的生存質量評分比較

表2 兩組的生存質量評分比較

組別 n FACT-Hep 評分治療前 治療后1 年 治療前 治療后1 年TACE 聯合125I 組 150 105.25±10.25 64.45±7.25 80.23±8.41 50.12±5.26單獨TACE 組 150 104.48±10.18 82.23±8.45 80.41±8.45 61.12±5.71 t 0.653 19.558 0.185 17.353 P 0.514 0.000 0.853 0.000 EORTC 評分

2.3 生存率 隨訪3 年， TACE 聯合125I 組生存105 例， 生存率為70．00%； 單獨TACE 組生存84 例， 生存率為56．00%。 兩組的生存率比較， 差異有統計學意義 （χ2＝6．306， P ＝0．012）。

3 討論

PHC 合并PVTT 屬于一種常見的疾病， 該病的病情嚴重并且短時間會出現癌癥轉移情況， 導致患者生存期降低， 因此需要采取有效的方法進行治療［4］。 對于該疾病的治療， 我國指南中提倡采取TACE 術式， 雖然該治療方式能獲得滿意的療效，但在臨床應用中卻存在較大的局限性， 主要原因在于與腫瘤細胞相比， 正常肝細胞的耐輻射能力較差［5］， TACE 容易引起正常肝細胞損傷， 不利于患者康復。 隨著臨床研究的進一步深入， 當前臨床上提倡應用TACE 聯合125I 放射性粒子植入治療PHC 合并PVTT［6］。125I 放射性粒子植入具有以下幾點優勢： 第一， 粒子可以精準地作用在病灶靶點， 有效輻射范圍小， 從而可減少對周圍組織的損傷； 第二， 長時間持續的輻射可抑制腫瘤細胞的增殖， 同時還可誘導腫瘤細凋亡； 第三， 粒子植入治療的定位精準， 治療過程不會受呼吸運動的干擾； 第四， 長期的低劑量輻射作用能夠改變腫瘤細胞的免疫分型， 使腫瘤轉移發生率降低； 第五， 長期低劑量輻射能夠有效抑制血管內皮的增生， 大大延長支架暢通時間［7］。 相關研究［8］表明， 針對PHC 合并PVTT 采用TACE 聯合125I 放射性粒子植入治療， 能顯著提高患者的治療效果并改善預后。 本研究結果顯示，TACE 聯合125I 組的總有效率顯著高于單獨TACE 組， 治療后1年的生存質量評分顯著優于單獨TACE 組， 3 年生存率顯著高于單獨TACE 組 （P ＜0．05）， 提示聯合治療的效果更好。

綜上所述， TACE 聯合125I 放射性粒子植入治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓可取得滿意的療效， 顯著改善患者的生存質量， 提高遠期生存率， 值得臨床推廣應用。