指背動脈皮瓣聯合自體大張皮移植修復在深度熱壓傷創面中的應用

曹大勇， 薛繼東， 邢培朋， 郭海娜， 夏成德， 牛希華， 狄海萍

（鄭州市第一人民醫院 燒傷科， 河南 鄭州450004）

熱壓傷是臨床常見的復合性損傷， 主要是指皮膚受到熱力與擠壓的雙重損傷， 其中手指是該類疾病的多發部位， 若未采取有效治療可能導致手指發生繼發性或進行性壞死［1］。 熱壓傷所形成的創面需經手術進行修復， 皮瓣修復、 皮移植等均是修復該類損傷的有效手段［2-3］。 鑒于此， 本研究選取我院收治的指背深度熱壓傷患者56 例， 旨在探討指背動脈皮瓣聯合自體大張皮移植修復的臨床效果， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月至2019 年3 月我院收治的56例 （68 指） 指背深度熱壓傷患者為研究對象。 納入標準： 手指創傷僅為熱壓傷； 屬于深Ⅱ～Ⅲ度復合性損傷， 并伴有皮膚壞死， 神經、 肌腱、 血脈、 骨關節損傷； 熱壓創面范圍： 1.0 cm× 1.5 cm ～2.0 cm × 5.5 cm； 受傷至手術時間＜10 d， 未接受其他手術治療； 患者及家屬簽署知情同意書。 排除標準： 出現不可逆損傷無法進行修復者； 手指擠壓傷、 切割傷等其他外傷；存在認知精神障礙， 治療依從性差， 無法配合本研究者； 隨訪失聯者。 按治療方法的不同將入選患者分為對照組28 例 （33指） 和研究組28 例 （35 指）。 對照組中男19 例， 女9 例； 年齡19 ～59 歲， 平均 （33.06 ± 3.58） 歲； 左手10 例， 右手18例； 受傷部位： 拇指4 指， 食指5 指， 中指16 指， 環指6 指，小指2 指。 研究組中男20 例， 女8 例； 年齡18 ～58 歲， 平均（32.68 ± 4.01） 歲； 左手9 例， 右手19 例； 受傷部位： 拇指5指， 食指6 指， 中指15 指， 環指8 指， 小指1 指。 兩組的一般資料比較， 差異無統計學意義 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 手術方法 患者入院后， 部分污染及創傷嚴重的患指先在臂叢神經阻滯麻醉下清理創面， 切除增生性瘢痕、 部分纖維板、 壞死組織， 徹底清創止血， 保持基底新鮮、 無明顯水腫及分泌物。 手指閉合性損傷如張力較高給予側方切開減壓， 用油紗與敷料包扎固定， 待皮損軟組織壞死界線清晰后， 在臂叢+腰硬麻醉聯合氣囊止血帶下再行手術。 對照組患者行自體大張皮移植術。 選擇患者大腿內側、 外側、 小腿、 腹部、 臀部或背部等皮膚， 根據創面面積和形狀， 切取大張皮片。 局部麻醉后選大于創面10% ～15%的皮膚平坦處， 涂抹液體石蠟油， 用鼓氏取皮機、 滾軸式取皮刀取中厚皮片， 冠狀位橫向移植于手部關節部位創面， 皮片與創面之間不能有氣泡、 皺折、 重疊， 利用粗針頭在皮片上均勻打數個孔進行引流， 然后間斷縫合固定皮片邊緣， 外用生理鹽水浸泡無菌紗布擰干覆蓋創面， 保持適當張力緊貼創面， 適度加壓包扎。 供皮區采用凡士林紗布及多層紗布加壓包扎。 術后給予抗生素， 7 ～10 d 后換藥， 若有血腫形成或感染跡象時， 于術后2 ～4 d 更換一次敷料； 若發生皮下血腫， 切小口引流； 如有感染， 沖洗后利用敏感抗生素液重新包扎； 肉芽創面術后3 ～4 d 換藥。 視情況繼續包扎或拆線進行功能鍛煉。 研究組患者行指背動脈皮瓣修復術聯合自體大張皮移植術。 ①皮瓣設計： 術前予超聲多普勒檢查， 明確指動脈節段背側支傳出點及走向。 以指背動脈體表投影線作為皮瓣軸線， 以指背中線、 指側方中線間的位置作為皮瓣蒂部， 選取中節指節中點或中節指骨頸處距離遠節關節近端10 mm 處為旋轉點， 皮瓣面積較創面大5 mm 左右， 將皮瓣蒂部設計為小三角， 旋轉隧道設計為折線Z 形切口。 ②皮瓣切取： 根據熱壓傷創面大小設計皮瓣面積， 大于創面10% ～15%， 美蘭畫線標記。 按照折線Z 形切口切開皮蒂部組織至真皮深層， 向兩側牽拉， 顯露皮下筋膜蒂， 保留1．0 cm 作皮瓣筋膜蒂， 然后切開皮瓣近端及兩側至深筋膜， 于伸肌腱淺層切取、 分離皮瓣， 并以筋膜蒂血管處為旋轉點， 觀察皮瓣血運， 保護伸肌腱表面腱膜以便植皮成活。 筋膜蒂寬5 ～10 mm， 將皮瓣游離至旋轉點，掀起皮瓣， 經Z 形切開隧道或明道逆行或順行移至受區覆蓋創面簡單縫合數針， 在顯微鏡下找到受區遠側神經斷端與皮瓣指背神經吻合， 皮瓣良好通血后縫合Z 形傷口。 若供區可直接拉攏縫合則直接縫合， 不能則采用自體大張皮進行中厚皮移植，加壓包扎。 注意筋蒂膜皮瓣轉移時應避免受壓、 扭轉， 以免影響皮瓣血運。

1.3 觀察指標 觀察兩組的指成活率， 并根據手指屈伸功能以及耐寒、 耐摩程度 （即反復摩擦后有無潰瘍發生） 判斷術后6個月的修復效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20．0 統計學軟件處理數據。 計數資料以率表示， 行χ2檢驗； 計量資料以表示， 行t 檢驗； P＜0．05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 修復效果 全部病例經后期6 個月隨訪及二期植皮后傷口全部愈合， 外觀豐滿， 皮膚彈性如常， 皮下組織柔軟， 移植皮片色澤好。 研究組的手指屈曲功能受限以及耐寒、 耐摩程度等修復效果均顯著優于對照組 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組的修復效果比較 ［n （%）］

2.2 指成活率 研究組28 例35 指中34 指成活， 成活率為97．14%， 1 指因皮瓣供血不足引起滲出性水泡， 揭除泡皮未能及時拆除蒂部部分縫線致使皮瓣壞死。 對照組28 例33 指中26指成活， 成活率為78．79%， 7 指存在少量花斑。 兩組的指成活率比較， 差異有統計學意義 （χ2＝3．886， P ＝0．049）。

3 討論

手部熱壓傷是指手受到灼傷的同時還受到外界暴力擠壓所產生的擠壓傷， 因此其局部損傷等同于電擊傷， 常累及肌肉、神經、 血管、 肌腱以及骨關節［4］。 臨床對于深Ⅱ～Ⅲ度的熱壓傷需要應用恰當的皮瓣修復創面， 以促進手外觀及功能的恢復。 自體大張皮移植是切取患者自身腿、 腹、 背或臀等部位皮膚的中厚層或全厚層皮片， 將其完全與供皮區分離， 移植到另一處 （受皮區）， 重新建立血液循環， 使其繼續保持活力， 達到整形修復目的的手術［5］。 但該術式存在一定的不足之處： ①移植的皮片會有一定的收縮， 且收縮程度與部位、 皮片厚度有關； ②皮片移植不含皮下組織， 對于有凹陷的創面無法很好地修復； ③皮片移植后的色素改變較為明顯， 對整體外觀有一定的影響； ④皮片移植不適用于供血不足的地方， 如瘢痕多、 骨與肌腱裸露等部位； ⑤全厚或中厚植皮區常留有切口或片狀瘢痕。 而指背動脈皮瓣修復手指深度熱壓傷既可對局部皮膚軟組織缺損進行修復， 也可對部分骨質、 肌腱、 血管、 神經外露的創面進行修復［6］， 其優勢如下： ①對深部血管、 神經、 肌腱、骨骼的覆蓋保護； ②皮瓣中含有神經組織， 皮瓣具有一定的感覺， 有利于手功能的恢復； ③供區皮瓣皮膚薄厚、 顏色均與受區相近， 可增強手外觀美觀， 耐摩、 持物穩定［7］。 但該術式也存在一定缺點如靠近患肢近節的指背皮膚留有植皮瘢痕影響美觀， 故結合自體大張皮移植可有效改善供區外觀。 本研究顯示， 研究組的指成活率顯著高于對照組， 手指屈曲功能受限比例顯著低于照組， 耐寒、 耐摩程度顯著優于對照組 （P ＜0．05），表明行指背動脈皮瓣修復術聯合自體大張皮移植對改善手指外形和功能的效果更佳。

綜上所述， 指背動脈皮瓣聯合自體大張皮移植修復指背深度熱壓傷創面的效果顯著， 可明顯提高指成活率， 促進指功能恢復， 值得臨床推廣應用。