俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征的療效分析

賴隆健， 黃楚茹， 梁秋波

（信宜市人民醫院 重癥醫學科， 廣東 茂名525300）

急性呼吸窘迫綜合征是常見的急性呼吸衰竭， 發病率較高， 患者會出現進行性呼吸窘迫、 低氧血癥等情況， 發病原因主要是肺挫傷、 急性重癥胰腺炎、 肺部感染等［1］。 通氣治療是緩解急性呼吸窘迫綜合征患者癥狀的重要方式， 目的是改善患者的通氣功能， 從而糾正低氧血癥狀態， 降低呼吸肌的損耗，減輕肺部損傷， 避免缺氧狀態進一步加重， 預防多臟器功能障礙。 俯臥位通氣治療是指患者在接受機械通氣的過程中采用俯臥位， 從而促進肺泡擴張， 提高功能殘氣量， 改變膈肌的位置和運動方式， 減少縱膈和心臟對肺部的壓迫， 提高胸壁的順應性［2］。 本研究探討俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征的療效， 現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月至2019 年6 月收治的重度急性呼吸窘迫綜合征患者90 例進行研究， 按照通氣方式的不同分成研究組45 例和對照組45 例。 研究組男性26 例， 女性19 例； 年齡40 ～80 歲， 平均 （56．25 ± 6．25） 歲； 其中吸入性肺炎患者20 例， 重癥肺炎患者25 例。 對照組男性24 例，女性21 例； 年齡40 ～79 歲， 平均 （57．22 ± 6．45） 歲； 其中吸入性肺炎患者19 例， 重癥肺炎患者26 例。 兩組患者均符合2011 年歐洲危重癥協會制定的急性呼吸窘迫綜合征柏林標準，經氧合狀態、 呼吸系統順應性和影像學檢查確診為急性呼吸窘迫綜合征。 所有患者經過醫學倫理委員會批準納入研究。 兩組的一般資料比較無顯著差異 （P ＞0．05）， 具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用常規仰臥位通氣治療。 研究組患者采用俯臥位通氣治療： 在通氣的過程中保持絕對的鎮靜，可使用右美托咪定或舒芬太尼、 丙泊酚進行鎮靜處理， 必要時可用維庫溴銨肌松劑， 及時清理患者呼吸道分泌物， 保證呼吸順暢； 在患者的雙肩、 胸部、 骨隆突、 髂部等位置墊小軟墊，腹部不能接觸床墊， 將頭部抬高20° ～30°， 顏面部保持懸空狀態， 避免壓迫人工氣道； 將患者的雙手放在身體或頭兩側， 俯臥位持續4 ～8 h 后改為仰臥位。 在治療的過程中不能隨意更改呼吸機的參數和模式， 保證深靜脈導管、 呼吸機管道和人工氣道的通暢。

1.3 觀察指標 通氣結束后， 比較兩組的血流動力學指標（HR、 CI、 MAP、 CVP）、 氧合指數 （PaO2／FiO2）、 ICU 住院時間、 機械通氣時間和不良事件。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22．0 統計學軟件處理數據， 計量資料以表示， 采用t 檢驗， 計數資料以n （%） 表示， 采用χ2檢驗， P ＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組通氣結束后的血流動力學及氧合指數比較 通氣結束后， 兩組患者的血流動力學指標無顯著差異 （P ＞0．05）， 研究組患者的氧合指數顯著高于對照組 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組通氣結束后的血流動力學及氧合指數比較

表1 兩組通氣結束后的血流動力學及氧合指數比較

組別 n HR（次/min） CI MAP（mmHg）CVP（cmH2O） 氧合指數研究組 45 87.22±5.36 2.81±0.42 75.48±1.25 4.05±1.42 279.11±12.53對照組 45 89.58±6.47 2.96±0.46 75.43±1.32 3.93±1.71 244.23±10.46 t 1.884 1.615 0.184 0.362 4.335 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組的不良事件比較 研究組的不良事件發生率為8．89%，對照組為4．44%， 組間差異無統計學意義 （P ＞0．05）。 見表2。

表2 兩組患者的不良事件發生情況比較 ［n， n （%）］

2.3 兩組的機械通氣和ICU 住院時間比較 研究組的機械通氣時間和ICU 住院時間均顯著短于對照組 （P ＜0．05）。 見表3。

表3 兩組患者的機械通氣時間和ICU 住院時間比較

表3 兩組患者的機械通氣時間和ICU 住院時間比較

組別 n 機械通氣時間 ICU 住院時間研究組 45 3.22±1.15 4.55±1.46對照組images/BZ_52_380_2234_380_2236.png 45 5.89±1.24 7.96±1.88 t 4.590 5.610 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征的主要病理特征是彌漫性肺泡損傷，肺泡會發生塌陷， 造成參與通氣功能的肺泡數量驟然下降， 進而出現不均勻肺部組織病變， 臨床表現為頑固性低氧血癥［3］。正因如此， 在治療急性呼吸窘迫綜合征時需要糾正低氧血癥，改善患者的組織缺氧狀態。 機械通氣是治療急性呼吸窘迫綜合征的主要方法， 通過機械通氣能夠讓塌陷的肺泡再次復張， 降低肺內分流， 緩解患者的呼吸抑制情況。

機械通氣治療效果與體位有密切關系。 俯臥位治療可以提高患者的氧合指數， 主要是由于患者取俯臥位時能夠改變重力性胸腔壓力梯度， 提高重力依賴區的跨肺壓， 進而擴張塌陷背側肺區的肺泡， 讓肺泡中的通氣重新進行排列分布［4］。 急性呼吸窘迫綜合征在重力作用下能加重背側區域水腫和肺不張情況， 所以在采用俯臥位機械通氣治療時， 水腫液會隨著重力重新分布， 保持腹側區的平衡， 改善背側的通氣狀態， 逐漸讓V／Q 值恢復正常。 此外， 俯臥位通氣治療還可以讓縱膈下降，減少心臟和縱膈對肺部的壓迫， 改善局部的跨肺壓， 讓重力依賴區和非重力依賴區的氣流重新排列， 幫助患者排出氣道分泌物， 減少肺部感染情況的發生［5］。 俯臥位還能夠改善動脈血氧合， 減少缺氧性肺血管收縮的發生。 患者采用俯臥位時能夠引起靜脈回流進而提高中心血容量， 而中心血容量會提高肺微血管的靜水壓， 讓壓癟的血管重新充盈起來， 減少肺血管阻力［6］。當肺血管的阻力下降時， 右心室的后負荷也會減少， 右心室射血增加。 特別是對于伴有肺心病的重度急性呼吸窘迫綜合征患者， 因肺血管阻力增加， 當心室舒張時， 右心室對左心室的壓迫也會隨之增加， 造成左心室充盈受限， 而采用俯臥位可以避免這種情況。

俯臥位機械通氣治療的缺點是容易發生皮膚黏膜壓迫、 面部水腫、 引流管扭曲等不良事件， 所以在治療過程中要為患者受壓位置提供軟墊， 妥善固定各種引流導管， 避免上述不良事件的發生［7］。 在患者治療過程中嚴格遵守機械通氣治療的步驟和適應證， 全程嚴密觀察患者生命體征變化及氣道通暢情況，及時吸痰， 防止氣道阻塞。 通常情況下， 俯臥位治療更適合存在氧合障礙的患者， 對于腦水腫、 顱內高壓、 血流動力學不穩定等較為嚴重的患者不適合使用。 通氣治療要遵循循序漸進的原則， 根據患者的耐受程度適當應用鎮靜藥物， 俯臥時間應少于8 h。 重度急性呼吸窘迫綜合征的病情比較復雜， 且治療預后相對較差， 患者發病時肺容積減少， 會有大量的肺泡塌陷，使用常規通氣或大潮氣量會造成氣道平臺壓力過高， 肺泡過度膨脹， 加重肺損傷和肺水腫， 故臨床多推薦小潮氣量治療。

綜上所述， 俯臥位通氣治療重度急性呼吸窘迫綜合征可改善患者氧合指數， 充分引流氣道分泌物， 縮短ICU 住院時間和機械通氣時間， 值得推廣應用。