兩種不同胃造瘺管置換術式對長期腸內營養患者的臨床效果

林良兜， 孫占軍， 盧杰夫， 盧志斌

（1 南方醫科大學南海醫院 消化內科， 廣東 佛山528244；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院 消化內科， 廣西 南寧530023）

經皮內鏡胃造瘺術 （percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG） 是在胃鏡輔助下放置胃造瘺管進行腸內營養的一種內鏡介入技術， 自1980 年報道以來， 已被廣泛用于臨床并取得良好的效果［1－2］。 但由于胃造瘺管一般為聚氨酯管或硅膠材質，有自身的使用壽命， 一般為幾個月到1 年， 一旦出現相關并發癥 （瘺口感染、 管周滲漏、 瘺管異常等）， 往往需要更換瘺管并采取相應措施干預治療［3－4］。 因此， 對于留置胃造瘺管行長期腸內營養的患者， 定期置換胃造瘺管是必需的， 臨床上也面臨著不同換管方法的取舍。 本研究探討胃造瘺管置換的兩種不同術式在長期腸內營養患者中的應用價值， 報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011 年1 月至2019 年1 月間行經皮內鏡胃造瘺術患者78 例， 其中男54 例， 女24 例； 年齡30 ～95歲， 平均 （62．82 ± 16．98） 歲； 46 例為腦血管疾病患者， 3 例為食管氣管瘺患者， 14 例為氣管切開患者， 6 例為鼻咽癌放療后患者， 9 例為食管癌患者。 78 例患者中有38 例術后6 ～36個月因切口感染并滲液、 管周滲漏、 管道開裂老化等原因需要進行造瘺管置換， 共進行了72 例次， 經內鏡下置換40 例次，低漏斗型更換胃造瘺術器械置換32 例次。 造瘺管換管所用器材包括PEG－24－Pull 型一次性胃造瘺、 PassportTM低漏斗型更換胃造瘺術器械， 兩種器材均由美國Wilson－Cook 醫學公司生產。

1.2 操作方法 ①經內鏡下胃造瘺管置換 （內鏡組）： 向患者及家屬解說病情， 取得患者信任并簽署同意書， 自原瘺管送入準備好的牽引導絲， 胃鏡尋腔進鏡至胃內， 于胃鏡活檢孔道送入圈套器套住牽引導絲隨胃鏡退出。 予碘伏消毒局部瘺口后拔除原造瘺管， 用牽引導絲將新的胃造瘺管套牢并牽引至胃內后自原造瘺口拉出， 進行常規固定， 術后根據情況酌情給予抗生素防治感染， 第二天如沒有特殊情況， 可恢復正常管飼。 ②低漏斗型更換胃造瘺術器械換管法 （低漏斗型組）： 向患者及家屬解說病情， 取得患者信任并簽署同意書， 小心拔除舊胃造瘺管， 用碘伏消毒瘺口， 檢查局部組織情況， 并確定原瘺道的條件及方向， 將原造瘺口部位、 低漏斗型造瘺管的圓錐端使用水溶性潤滑劑給予充分潤滑， 通過低漏斗型造瘺管的頂端閥口將已經充分潤滑的導入器插入， 小心翼翼地沿著竇道向前推、 旋進以便充分伸長并展平圓錐端將其完全插入胃腔內， 最后取出導入器， 于竇道內輕柔小心地旋轉造瘺管并確定管道正確位置， 如無特殊情況， 換管當天即可管飼。

1.3 觀察指標 記錄內鏡組、 低漏斗型組的換管操作時間以及并發癥等， 并進行組間比較。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19．0 統計軟件處理數據， 計量資料行t 檢驗， 計數資料行χ2檢驗， P ＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的操作時間比較 內鏡組換管時， 需要胃鏡輔助，換管操作時間為 （17．35 ± 1．53） min， 而低漏斗型組則不需要胃鏡輔助， 換管操作時間為 （9．44 ± 1．19） min， 兩組比較差異有統計學意義 （P ＜0．05）。 見表1。

表1 兩組患者的換管操作時間比較

表1 兩組患者的換管操作時間比較

分組 例次 操作時間 （min） t P低漏斗型組 40 9.44±1.19 24.6835 0.0000內鏡組 32 17.35±1.53

2.2 兩組患者的換管術后并發癥比較 規范換管后， 內鏡組的并發癥發生率為12．50%， 顯著低于低漏斗型組的34．38%， 差異有統計學意義 （P ＜0．05）。 見表2。

表2 兩組患者換管術后的并發癥比較 ［n， n （%）］

3 討論

經皮內鏡胃造瘺術作為一種安全有效的微創胃腸造瘺術，首次經Gauderer 和Ponsky 于1980 年報道， 因其操作簡單快捷、 安全有效等優點， 目前已被廣泛應用于自主進食障礙患者腸內營養的治療， 甚至作為首選治療方式［5－7］。 但美中不足的是， 胃造瘺術后隨著時間延長可能會有各種并發癥發生， 如瘺管滑脫、 堵塞、 開裂、 老化變形， 造瘺口局部滲血、 切口感染、 管周滲漏、 瘺口擴大、 肉芽生長等［8－9］。 基于此， 對于需要長期腸內營養并已行胃造瘺術的患者， 定期置換造瘺管是必需的。 一般而言， 胃造瘺管置換較為安全， 并發癥較少， 但是偶爾也會出現出血、 胃黏膜撕裂、 急性胰腺炎等比較嚴重的并發癥。 臨床上大多數患者的并發癥是比較輕微的， 不需特殊干預治療即可自愈， 然而少數情況下， 嚴重并發癥者可能需要內鏡或者外科手術治療。 因此， 臨床上合理選擇瘺管種類、 換管方法， 對于避免醫源性操作損傷、 降低醫療費用有重要意義［10］。目前， 胃造瘺管換管方法主要有： 放射介入引導下的胃造瘺管置換、 經內鏡下胃造瘺管置換、 外科手術置換、 經皮球囊管置換及低漏斗型胃造瘺術器械置換等。 有研究［11］報道對于需要多次置換造瘺管者經皮球囊置換操作簡單， 無并發癥， 是臨床比較好的選擇。 Lee 等［12］回顧性分析了330 例行胃造瘺管置換術患者， 結果表明對于老人患者， 經皮造瘺管置換術較經內鏡下胃造瘺管置換術更加安全。

本研究中對需要置換胃造瘺管的患者使用低漏斗型胃造瘺器械置換及經內鏡下置換兩種不同術式， 結果顯示， 前者不需要借助胃鏡， 操作快捷方便， 能直接經皮進出， 換管操作時間較內鏡法顯著減少 （P ＜0．05）， 具有床邊快速換管的優點， 對于食管損傷不能耐受胃鏡、 需要多次換管的長期胃造瘺患者較為適合， 如頭頸病變或食管癌患者。 但此法因接頭處管徑較小而容易發生瘺管阻塞， 因此對營養液要求較高； 同時， 低漏斗型胃造瘺器械置換發生瘺道撕裂的幾率相對較高， 故換管時需要小心輕柔地取出原造瘺管。 內鏡法需要胃鏡輔助， 多適用于腹部手術患者， 此法操作時間相對較長， 但近期并發癥少， 主要并發癥為胃鏡進出的過程中可能造成的食管黏膜損傷， 帶菌人群可能造成瘺道感染。 所以一旦發現造瘺口感染， 應立即通過拔除造瘺管或者選擇廣譜抗生素治療； 另一優點在于內鏡置換管徑較大， 可以 “進食” 富含纖維素的膳食營養制劑， 不易發生瘺管阻塞， 護理更方便， 管飼效果更好， 對于能耐受胃鏡操作、 沒有專門護理人員的患者來說也是較理想的選擇。

綜上所述， 經內鏡胃造瘺管置換和低漏斗型器械胃造瘺管置換各有優缺點， 臨床可根據患者具體情況選擇換管方法。