2014—2018年沈陽地區手足口病病原分布及流行特征

齊 特,黃郁晶,吉耀華,王 博,苗 野,劉 超,吳 昊,阮 強

(中國醫科大學附屬盛京醫院病毒研究室,遼寧 沈陽 110000)

手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)是由腸道病毒(enterovirus, EV)感染引起的一種常見傳染病，在我國傳染病法定報告管理中屬于丙類傳染病[1]。HFMD是一種全球性疾病，在我國各地全年均有發生。HFMD高發于夏秋季節，以嬰幼兒及兒童感染為主，多發于5歲以下兒童，尤其是3歲以下的兒童。HFMD傳染性強，播散速度快，隱性感染率高，易導致暴發流行[2-4]。引起HFMD的主要腸道病毒及血清型包括柯薩奇病毒(coxsackie virus, CV)A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒(echovirus)部分血清型、腸道病毒71型(enterovirus 71, EV-71)等。其中以CV-A16和EV-71最常見，且腸道病毒各型之間無交叉免疫力[5]。HFMD的臨床癥狀主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀，典型皮疹表現為斑丘疹、丘疹和皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰疹內液體較少，不疼不癢，部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。HFMD患兒中，大部分病程短，預后良好；部分可并發心肌炎、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、神經源性肺水腫及循環衰竭等，甚至威脅生命[5-6]。

沈陽作為東北地區的中心城市，人口密集，易發生HFMD流行。手足口病患兒年齡普遍偏小，家長對患兒高度緊張、重視。為保障廣大兒童的身體健康，避免不必要的醫療糾紛，HFMD防控及輔助臨床診斷提供參考資料，本文對2014—2018年中國醫科大學附屬盛京醫院就診的疑似HFMD患兒進行了腸道病毒檢測，對HFMD病原體布及流行特征進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014—2018年中國醫科大學附屬盛京醫院就診臨床診斷為HFMD的患兒。

1.2 診斷標準 手足口病診斷標準參照《手足口病診療指南(2018版)》[5]，在臨床診斷的基礎上，腸道病毒(CV-A16、EV-71等)特異性核酸檢查陽性即可確診。

1.3 試劑與儀器 檢測試劑為浙江默樂生物科技公司的腸道病毒核酸檢測試劑盒，可定性檢測EV-71型、CV-A16型及腸道病毒通用型(包括CV-A2、4、5、7、9、10型和CV-B1、2、3、4、5型等)。核酸提取儀器為天隆科技公司的NP968核酸提取儀，檢測儀器為宏石醫療科技公司的SLAN-96P實時熒光PCR儀。

1.4 檢測方法

1.4.1 標本的采集及處理 臨床科室常規采集所有疑似HFMD患兒咽拭子進行HFMD 腸道病毒核酸檢測。檢測時，向已采集的咽拭子標本中加入1 mL無菌生理鹽水，充分震蕩混勻。核酸提取步驟參照浙江默樂公司的腸道病毒核酸檢測試劑盒及天隆公司NP968核酸提取儀的說明書，提取獲得的RNA保存于4℃冰箱備用。暫時不能檢測的臨床標本需于-20℃保存，保存期不得>3 d。

1.4.2 擴增體系及條件 取聚合酶鏈反應(PCR)管，按照反應體系配置表依次加入逆轉錄PCR(RT-PCR)反應液、Taq酶、逆轉錄(reverse transcription, RT)酶、EV引物和探針、待測標本RNA各5 μL，共計25 μL，同時設置陰性對照、陽性對照。擴增條件為：45℃ 15 min，1個循環；95℃ 2 min，1個循環；94℃ 10 s，58℃ 40 s，40個循環。

1.4.3 結果判讀 結果呈典型的S型擴增曲線，且EV-71型、CV-A16型及腸道病毒通用型Ct值分別小于35.29、35.86和35.62，結果為陽性；Ct值分別大于38.46、38.64和38.46，結果為陰性；Ct值分別在35.29≤Ct≤38.46、35.86≤Ct≤38.64和35.62≤Ct≤38.46范圍內，結果為可疑陽性。

1.5 統計學方法 應用Excel 2010建立數據庫，應用SPSS 19.0對結果進行統計分析。計數資料用例數或百分率描述，比較采用χ2檢驗，P≤0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 感染人群分布 共接診臨床診斷為HFMD患兒25 571例，其中男患兒14 780例，女患兒10 791例，男女比例為1.37∶1；患兒年齡為28 d～14歲，平均年齡為2.99歲。臨床診斷為HFMD患兒中，腸道病毒陽性檢出率為67.51%(17 263例)，其中男患兒陽性檢出率為69.72%(10 305例)，女患兒陽性檢出率為64.48%(6 958例)，男女患兒陽性檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=78.167，P<0.001)；腸道病毒陽性男女比例為1.48∶1。各個年齡組不同性別陽性患兒所占病例數的比例各不相同，男患兒所占比例均高于女患兒，見圖1。

在0～、1～、2～、3～、4～、5～、≥6歲6歲年齡組中，腸道病毒檢出陽性比率分別為5.56%(959例)、20.40%(3 522例)、20.51%(3 540例)、24.53%(4 235例)、14.38%(2 483例)、7.21%(1 244例)和7.41%(1 280例)，呈單峰狀分布，3～歲年齡組的陽性比率最高，<6歲的HFMD陽性患兒共15 983例，占腸道病毒檢出陽性患兒數的92.59%。

圖1 不同性別陽性HFMD患兒在各年齡組中的分布

2.2 流行時間分布 五年期間每年不同月份HFMD患兒比例各不相同，呈動態變化，但每年的7、8月份均是HFMD的高發期，最高占比為29.94%～52.30%，季節分布明顯，變化趨勢呈現單峰型。見圖2。

圖2 HFMD發病月份分布

2.3 HFMD病原體分布 17 263例HFMD腸道病毒檢測陽性患兒中，EV-71、CV-A16及其他腸道病毒檢測陽性比率分別為12.71%、24.38%和62.91%；每年三種(類)腸道病毒陽性比例各不相同，呈動態變化，不同年份HFMD患兒中各種(類)腸道病毒陽性比例比較，差異有統計學意義(χ2=5 417.868，P<0.001)。見表1、圖3。

表1 2014—2018年HFMD腸道病毒檢測陽性患兒不同腸道病毒構成比

圖3 2014—2018年HFMD腸道病毒檢測陽性患兒不同腸道病毒構成比

2.4 重癥HFMD患兒病毒病原分布 17 263例HFMD腸道病毒檢測陽性患兒中，33例臨床確診為重癥HFMD，重癥率為0.19%，無死亡病例。重癥HFMD患兒中，男患兒23例，重癥率為0.22%(23/10 305)，女患兒10例，重癥率為0.14%(10/6 958)，兩者重癥率比較，差異無統計學意義(χ2=1.375，P>0.05)；CV-A16陽性5例(15.15%)，其他腸道病毒陽性28例(84.85%)，無EV-71陽性重癥HFMD。CV-A16與其他腸道病毒在重癥HFMD患兒中病原體構成比比較，差異有統計學意義(χ2=32.061，P≤0.05)。在0～、1～、2～、3～、4～、5～、≥6歲年齡組腸道病毒檢測陽性患兒中，重癥率分別為0.21%(2/959)、0.40%(14/3 522)、0.14%(5/3 540)、0.12%(5/4 235)、0.20%(5/2 483)、0.08%(1/1 244)和0.08%(1/1 280)，各年齡組重癥率比較，差異無統計學意義(χ2=11.194，P>0.05)。

3 討論

HFMD是一種兒童期急性傳染病，1957年在新西蘭首次出現了該病。60多年來，全球很多國家都出現過較大規模的HFMD流行，已成為常見的兒童健康問題。20世紀90年代后期以來，在東南亞和東亞地區的嬰幼兒中多次流行[7]。HFMD常見于6歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，傳染源主要是患者及病毒攜帶者[8]。該病主要由小RNA病毒科腸道病毒屬引起，其中以EV-71和CV-A16型最常見。2010年以來，HFMD發病人數連續五年位居我國傳染病首位，死亡人數位居丙類傳染病首位，嚴重威脅兒童的生命健康[9]。早期的實驗室診斷對于HFMD患兒的及時治療，以及預后改善尤其重要。

本組研究結果顯示，沈陽地區2014—2018年臨床診斷HFMD患兒男女比例為1.37∶1，HFMD腸道病毒檢測陽性患兒中，男女患兒比例為1.48∶1，且疑似病例中男患兒的陽性檢出率高于女性患兒(χ2=78.167，P<0.05)，表明在HFMD患兒中男孩居多。李平等[10]研究報道，海口市HFMD男孩發病率高于女孩發病率。男孩發病多可能與男孩子更加活潑好動，且相對不注意個人衛生有關。而袁翊等[11]報道，四川內江地區HFMD患病人群性別差異無統計學意義。地域不同，風俗文化與教育等方面差異可能造成不同地區男女患病率不一致。

從年齡分布上，0～歲年齡組HFMD患兒腸道病毒檢測陽性比例最低，低于1～歲組患兒，除與0～歲年齡組幼兒接觸傳染源概率較低以外，也可能與來自母體的低滴度腸道病毒中和抗體的保護作用有關[12]。≥6歲年齡組腸道病毒檢測陽性比例較低，可能是因為隨著年齡增長，具有腸道病毒特異性免疫的兒童群體比例增加，個體免疫力不斷增強所致[13]。HFMD腸道病毒檢測陽性患兒中，<6歲者占92.59%，其中3～歲年齡組占比最高(24.53%)，是HFMD的高發年齡段。<6歲的孩子活動能力以及對外界的探索欲望不斷增強，多數有吃手習慣，衛生意識較差，沒有形成經常洗手的好習慣，容易感染腸道病毒，兒童之間密切接觸，病毒污染手、玩具和餐具等更容易造成交叉感染，同時從母體獲得的腸道病毒中和抗體消失[13]，使<6歲的兒童成為HFMD腸道病毒的易感人群。

從流行時間分布上看，2014—2018年HFMD患兒主要發病月份是每年的7、8月份，季節分布明顯，全年變化趨勢呈現單峰狀，與部分研究[10,14-15]顯示的HFMD發病季節也呈現單峰狀分布相同,但不同于四川內江[11]和昆明[16]季節分布(呈現雙峰狀)。HFMD的發病情況與氣候因素有很明顯的相關性，氣溫越高，濕度越大，HFMD的發病率越高[17]。沈陽地區屬于溫帶大陸性氣候，每年的7、8月份是高溫、高濕時期， 符合HFMD高發期的氣候特點；9月份氣溫開始下降，雨水減少，發病率也隨之下降。HFMD具有明顯的流行季節性特點，各個地區因為氣候差異，發病月份也隨之不同。

沈陽地區2014—2018年引起HFMD的病毒病原分布各不相同，具有本地區獨特的流行特征。從時間上來看，同一病原在不同年份感染兒童中的構成比存在差異。EV-71在2014、2017年HFMD腸道病毒檢測陽性患兒中構成比分別是27.02%和37.93%，是主要流行病毒病原，而在其他三年均不足5%；CV-A16在2014年和2016年HFMD腸道病毒檢測陽性患兒中構成比分別為38.03%、46.04%，是主要流行病毒病原，在其他三年均不足15%；其他腸道病毒在2015、2018年優勢明顯，構成比分別為85.29%、85.12%，在2016、2017年占50%左右，而在2014年僅占34.95%；同一病原在不同年份的構成比呈動態變化。綜合五年檢測結果，HFMD的病原構成呈現復雜化和多樣化的特點，優勢病原體交替出現。海口地區在2014—2016年以EV-71為主[10]，濟南地區在2014—2016年以CV-A16為主，而2015年以其他腸道病毒為主[15]。氣候不同、疫苗接種情況差異等均可能造成各地區之間HFMD病毒病原體構成的不同。易感兒童感染一種病原體之后機體產生特異的保護性抗體，各病原體之間沒有交叉免疫，在下一年度，該病原體的流行強度會減弱，其他病原體感染相對增強，成為流行的優勢病原。同一地區腸道病毒病原體構成會因為群體免疫狀態的差異而呈現出隨機化和多樣化的特點。

本研究結果顯示，2014—2018年收治的33例重癥HFMD患兒中，感染其他腸道病毒的患兒占重癥總數的84.85%，無EV-71感染引起的重癥HFMD。而荊門、大連、遼陽地區[18-20]在同時期內重癥HFMD患兒都以EV-71感染為主。不同地區引發HFMD的優勢病原體有所差異，可能與該地區HFMD的病原流行特征有關。有報道重癥HFMD好發于免疫力相對不足的低年齡段嬰幼兒[21]，由于家長及臨床醫護人員對EV-71在低年齡段兒童中引起HFMD的高度重視，患兒病情加重的概率降低；同時隨著EV-71滅活疫苗的廣泛應用，EV-71在重癥HFMD中的病原體構成比低于其他腸道病毒，形成了沈陽地區重癥HFMD患兒主要是以其他腸道病毒感染為主的特征。

HFMD的病原體構成呈現復雜化和多樣化的特點，優勢病原交替出現，因此，對HFMD病原學的監控有利于更加清楚地了解該地區的病原體構成及優勢病原，為HFMD的預防和治療提供參考依據。鑒于其他腸道病毒檢出率一直高居不下，需要重視對除EV-71和 CV-A16以外的其他腸道病毒型別的監測，研制多價HFMD疫苗，為我國乃至全球的HFMD防控做出貢獻。