30例新型冠狀病毒核酸復陽返院患者的病例特點

艾香英，傅曉霞，林路平，范慧敏，譚行華

(廣州市第八人民醫院隔離病區四區，廣東 廣州 510060)

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)在我國流行，截至2020年3月11日24時，我國已經確診新冠肺炎患者80 793例，累計死亡3 169例[1]，全球146個國家和地區均已報告確診病例，新冠肺炎已成為一個世界性的公共衛生問題[2]。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，早期的臨床癥狀不典型、起病隱匿，確診主要依靠新型冠狀病毒(2019-nCoV)核酸檢測，出院亦需呼吸道標本2019-nCoV核酸連續兩次檢測陰性。鐘南山院士團隊發現部分患者的糞便及尿標本中2019-nCoV核酸檢測呈陽性，并成功分離出活的2019-nCoV[3-4]，提示本病也可能通過糞-口途經傳播。本院承擔了廣州市85%以上新冠肺炎患者的收治工作，截至2020年3月11日共收治296例患者，轉出12例危重患者，治愈出院281例，已多日無新增病例，疫情得到有效控制。但近1個月來，多地出現已治愈患者隔離期間2019-nCoV核酸復陽再次返院治療病例[5-7]，為疫情防控管理帶來新的考驗。本研究對我院收治的30例新冠肺炎復陽患者進行歸納統計，分析復陽患者的臨床特點，希望為疫情防控提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 截至2020年3月11日廣州市第八人民醫院收治的所有“復陽”患者。按新冠肺炎指南[8]及本院出院標準，患者出院時符合：(1)體溫恢復正常3 d以上；(2)呼吸道癥狀明顯好轉；(3)肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；(4)連續兩次鼻咽拭子、肛拭子標本2019-nCoV核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)。患者出院后再次出現鼻咽拭子或肛拭子或痰標本2019-nCoV核酸檢測陽性而再次返院治療者，統稱為“復陽”患者。

1.2 核酸采樣監測方法 患者住院期間由醫院經過統一培訓的專科醫生進行核酸采樣，盡最大程度避免采樣誤差。2019-nCoV核酸檢測由醫院研究所具有資質的檢驗醫生，采用國家驗收標準的試劑盒(中山大學達安基因股份有限公司，國械注準20203400063)進行聚合酶鏈反應(PCR)檢測，每次2019-nCoV核酸檢測均設有空白對照，并對可疑標本進行復核，以減少假陰性、假陽性可能。

患者出院隔離期間由廣州市疾病預防控制中心安排專業人員按患者出院后不同時間段(出院后第1天、第1周、第2周、第1個月、第2個月)進行鼻咽拭子和/或肛拭子2019-nCoV核酸PCR檢測。檢測采用兩種經國家驗收批準的不同品牌試劑盒(上海伯杰醫療科技有限公司，貨號SMSJ-HX-226-1,2；江蘇碩世生物科技股份有限公司，貨號JC10223-1,1N)雙份檢測。2019-nCoV核酸再次陽性者即刻送至我院按照確診復陽患者進行醫學觀察。

1.3 研究方法 收集和分析所有復陽患者住院前后的臨床資料，包括患者流行病學史、年齡、性別、身高、體重、血常規、肝功能、心肌酶、D-二聚體(D-dimer)、2019-nCoV核酸、2019-nCoV抗體、免疫學指標、CT等。

2 結果

2.1 一般情況 30例2019-nCoV核酸復陽的返院患者中，男女各15例，年齡3～79歲，平均年齡(44.77±18.90)歲，身高體重指數為(22.74±3.80)kg/m2。30例檢測復陽標本：鼻咽拭子13例，肛拭子16例，痰1例。復陽患者第一次出院前鼻咽拭子2019-nCoV核酸均為陰性，其中已經連續2、3、4、5次陰性者分別為9、14、5、2例。以第一次出院時間為節點計算，患者復陽時間為1～31 d，中位數7 d，平均(8.63±5.70) d，出院前核酸連續2、3、4、5次陰性者對應的復陽日數分別為(8.56±2.83)、(9.00±7.26)、(8.40±6.80)、(7.00±0.00) d，出院前不同核酸陰性次數組患者復陽日數比較，差異無統計學意義(t=0.070，P=0.975)。復陽距離第一次發病的時間間隔，最短16 d，最長72 d，中位數30 d，平均為(31.55±10.80) d。

患者首次住院病例分型：輕型5例，普通型23例，重型2例。28例患者首次發病時即在本院診治，2例患者首次發病時在其他醫院救治。本院出院患者復陽率為9.96%(28/281)。所有患者均為家庭聚集性發病，28例(93.33%)患者與湖北疫區相關，2例(6.67%)患者無湖北疫區接觸史。11例(36.67%)患者合并有慢性基礎疾病，其中高血壓3例，高血壓合并糖尿病2例，高血壓合并乙型肝炎病毒攜帶及脂肪肝、高血壓合并慢性支氣管炎、高血壓合并腦梗死、肺氣腫、丙型肝炎病毒攜帶者、系統性紅斑狼瘡各1例。7例患者分別為夫妻、父子、父母及女兒一起復陽。

2.2 復陽患者首次住院期間抗病毒治療情況 30例復陽患者首次住院期間，使用西藥抗病毒者21例，使用本院首創的“肺炎一號方”中藥顆粒劑治療者2例，未使用抗病毒藥物者5例(2例因復陽前未在本院治療，具體治療方案不詳)。21例使用西藥抗病毒者的具體方案如下：單用克力芝(洛匹那韋/利托那韋)、阿比多爾、磷酸氯喹、奧司他韋的患者分別為4、3、2、1例，克力芝聯合奧司他韋5例，阿比多爾聯合奧司他韋3例，阿比多爾聯合克力芝2例，磷酸氯喹聯合阿比多爾1例。使用克力芝共11例，使用阿比多爾或奧司他韋各9例。抗病毒西藥用藥時間為5～15 d，平均11 d。復陽住院期間僅使用少量雙黃連顆粒及自擬中藥，無其他治療措施。

2.3 復陽前后患者臨床癥狀比較 統計患者兩次住院時首診的臨床癥狀，結果顯示，患者在第一次住院時臨床癥狀相對較多，而復陽返院時癥狀明顯減少，無一例出現發熱，多數患者已無癥狀。發熱、咳嗽、咽干咽痛臨床癥狀，患者復陽前后比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，其他癥狀在復陽前后均出現較少，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.4 復陽前后患者實驗室指標比較 收集復陽患者兩次住院期間的血常規、肝功能、心肌酶、D-dimer、乳酸(LAC)等指標，結果顯示：患者新冠肺炎發作期容易出現血白細胞(WBC)、淋巴細胞(LYM)、血清清蛋白(ALB)下降，血D-dimer、LAC、乳酸脫氫酶(LDH)升高。30例患者中，28例(93.33%)出現LAC輕度升高(最高值4.5 mmol/L)，18例(60.00%)D-dimer大幅升高(最高33 260 μg/L)，16例(53.33%)ALB下降(最低 28.6 g/L)，11例(36.67%)LYM下降(最低0.4×109/L)，7例(23.33%)WBC下降，7例(23.33%)LDH升高。其他指標如總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等指標多處于正常范圍。選取患者首次住院病程中的最低WBC值、LYM值、ALB值，以及最高D-dimer值、LDH值、CK值、ALT值、AST值，與復陽返院后的對應指標進行對比，上述指標復陽前后差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表1 30例復陽患者兩次住院時首診臨床癥狀比較[例(%)]

表2 30例患者復陽前后實驗室指標比較

2.5 復陽前后CT比較 30例復陽患者首次住院時胸部CT正常者5例，單側肺部炎癥者4例，雙側

肺部炎癥者21例。復陽返院后患者再次行胸部CT復查，結果顯示，CT正常者無變化，CT示肺炎者較前均吸收好轉，無1例患者出現肺炎加重。

2.6 復陽前后患者T淋巴細胞比較 30例患者中，9例在首次住院時檢測了T淋巴細胞，僅6例患者在復陽后檢測過此項目。6例患者復陽前后T淋巴細胞比較，CD4+/CD8+差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標差異未見統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 復陽前后患者T淋巴細胞結果比較

2.7 復陽者與非復陽者急性期、恢復期T淋巴細胞比較 以新冠肺炎首次發病入住隔離病房治療的第一周作為急性發作期，以按照國家指南治愈出院、出院后繼續在我院病房單間隔離14 d期間為恢復期。按復陽患者的年齡、性別、病情輕重程度配比同一時期9例非復陽患者，比較兩組患者新冠肺炎急性發作期T淋巴細胞，差異均無統計學意義(均P>0.05)。30例患者15例患者在復陽期完善了T淋巴細胞檢測，按年齡、性別、病情輕重程度配比同一時期出院非復陽患者15例，比較兩組患者恢復期T淋巴細胞，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

2.8 復陽前后患者住院時間比較 按隔日鼻咽拭子、痰及肛拭子2019-nCoV核酸連續2次陰性為出院標準，患者全部再次順利出院，住院日數最短3 d，最長17 d，平均(6.93±3.84) d；首次住院時間為(17.73±7.22) d，復陽前后住院時間比較，差異有統計學意義(t=6.656，P<0.001)。患者復陽后住院時間顯著縮短。

表4 復陽與非復陽者急性期、恢復期T淋巴細胞結果比較

2.9 復陽患者IgM、IgG檢測結果 本院從3月份開始開展新冠肺炎標志性抗體定性檢測。30例復陽患者第一次出院均在2月份，復陽返院后有9例患者第二次出院也在2月份，因此僅21例患者在復陽期進行抗體檢測，21例復陽患者新冠肺炎IgG均為陽性，6例患者IgM為陽性，IgM陽性時患者對應的2019-nCoV核酸標本均已轉陰。比較IgM陰性、陽性患者資料，結果顯示，IgM陽性者檢測日期距首次起病時間及檢測日期距復陽時間均短于IgM陰性者，見表5。

表5 新冠肺炎IgM陰性和陽性復陽患者資料比較

3 討論

新冠肺炎由2019-nCoV感染引起，傳染性極強，人群普遍易感，嚴重者可快速發展至急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、多功能衰竭甚至死亡[9-10]。2019-nCoV屬于β屬，是最近在人體中發現的新冠狀病毒毒株[11]，國際冠狀病毒研究小組將其最終命名為SARS-CoV-2[12]。文獻報道2019-nCoV主要是通過S1-蛋白與人肺部血管緊張素轉化酶2(ACE2)受體結合侵入人體細胞，在肺部高表達ACE2的細胞83%是Ⅱ型肺泡上皮細胞(ATⅡ)[13-14]。ATⅡ主要分布在下呼吸道，下呼吸道的病毒含量高于上呼吸道，但結合患者的接受程度，臨床上多采用上呼吸道鼻咽拭子作為2019-nCoV核酸檢測標本。研究報道，2019-nCoV感染人體后第5天，IgM和IgG陽性率分別為81%、100%，高于咽拭子、肛拭子2019-nCoV核酸陽性率(分別為25%、37.5%)[15-16]。2019-nCoV核酸檢測作為新冠肺炎確診的“金標準”，存在相當比例的“假陰性”[17]，而抗體檢測可與核酸檢測互為印證[18]，鑒于此，第七版指南已明確將2019-nCoV特異性抗體列為新冠肺炎確診的病原學證據之一[8]。

截至2020年3月11日24時本院共治愈出院281例，因復陽再入院者30例(其中2例首次非我院住院)，復陽率9.96%，低于之前報道的14%[6]。復陽人群年齡跨度大，3～79歲，28例(93.33%)患者與湖北疫區有關，大部分為輕型普通型患者。

21例患者使用指南推薦的抗病毒藥物進行治療，包括克力芝、阿比多爾、奧司他韋、磷酸氯喹，其中11例患者使用過2種抗病毒藥物聯合治療，療程5～15 d，平均療程11 d，與文獻[19]報道類似。

本組資料中，患者首次住院時以發熱、咳嗽、咽干咽痛為主要癥狀，復陽返院時無一例出現發熱，咳嗽、咽干咽痛發生者亦明顯減少。患者首次住院時多出現血WBC、LYM、血清ALB下降，以及血D-dimer、LAC、LDH升高，而復陽返院時上述指標大多恢復正常，患者出院時與復陽后比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。患者復陽前后CT比較，無一例出現加重表現，正常者無變化，肺炎者均較前吸收、改善。以上結果提示復陽患者病情尚處于持續恢復期。

有報道重癥患者中CD4+T和CD8+T細胞比例明顯降低，T細胞亞群可作為預測病情由輕到重轉變的依據之一[20]。本研究比較患者復陽前后T細胞亞群水平，未發現降低(P>0.05)，反而均有上升趨勢；比較復陽與非復陽者恢復期T淋巴細胞亞群水平，亦未發現差異有統計學意義(P>0.05)，再次提示復陽者病情仍處于恢復期階段。

IgM為感染早期產生，進入恢復期后出現IgG。本組資料中，21例患者在復陽后行新冠肺炎標志性抗體(IgM、IgG)檢測，IgG均為陽性，與復陽者正處于感染中后期階段相符。15例患者IgM陰性，6例患者IgM陽性，組間比較發現IgM陽性者其抗體檢測日期距首次起病及復陽點的時間均短于IgM陰性者。6例IgM陽性患者有2例首次出院后自行居家隔離，廣州CDC對其密接者調查未見二代感染者。

文獻報道[21]及臨床觀察中均發現同一時點不同標本2019-nCoV核酸檢測結果經常不一致，故本組研究對象均以鼻咽拭子、痰及肛拭子2019-nCoV核酸全陰性作為出院標準，30例患者全部再次出院，復陽后再次住院時間平均1周左右，短于首次住院時間(P<0.05)。

結合文獻及臨床觀察，推測患者2019-nCoV核酸檢測復陽原因可能如下：(1)2019-nCoV主要侵犯下呼吸道，但本院多采集上呼吸道標本，故即使操作準確也有可能未采集到目標病毒，導致假陰性出院，出院后再次復陽；(2)可能再發無癥狀感染，如本文中6例患者復陽期IgM陽性，但無臨床癥狀；(3)新冠肺炎在恢復過程中可能出現間歇性排病毒現象，而恢復期可能從消化道排病毒，故本文復陽者肛拭子陽性多過鼻咽拭子；(4)患者可能存在未知的免疫系統疾病，影響2019-nCoV核酸檢測結果。

雖然，目前間斷有新冠肺炎治愈出院患者出現復陽返院現象，但未見復陽后人傳人，且復陽后基本無臨床癥狀，臨床檢查仍支持病情處于持續恢復期，2019-nCoV核酸檢測復陽并不等于再次發病。復陽時距離首次發病已平均間隔1個月，已超過兩個14 d隔離期，2019-nCoV已經無活性及致病性，可能是患者復陽后無癥狀，且未見人傳人的原因。另外，本研究患者新冠肺炎IgG全部陽性，推測IgG作為一種保護性抗體，使患者傳播2019-nCoV風險降低。但由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量仍偏小，統計結果可能存在一定的偏倚性，復陽者2019-nCoV有無活性，是否會成為慢性病毒攜帶者，尚有待進一步臨床觀察及基礎研究證實。