應力刺激結合溫經活血湯治療骨折延遲愈合療效觀察

孫文山，侯全運

（山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 鄆城 274700）

骨折后無論采取手法復位外固定還是切開復位內固定，骨折延遲愈合均是臨床常見并發(fā)癥，如不進行積極有效治療，則有可能發(fā)展為骨折不連接，嚴重影響勞動工作和生活質量。筆者用應力刺激結合溫經活血湯治療骨折延遲愈合療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2014年1月至2019年7月山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院門診患者，隨機分為治療組和對照組各20例。治療組男12例、女8例，平均年齡（45.88±13.07）歲，平均病程（22.11±6.51）周，病程超臨床愈合時間平均（11.21±6.94）周、骨折部位為股骨7例、脛腓骨6例、肱骨4例、尺撓骨3例，采用手法整復外固定3例、手術切開復位內固定17例。對照組男13例、女7例，平均年齡（46.61±9.85）歲，平均病程（27.61±7.63）周，病程超臨床愈合時間平均（15.55±5.73）周，骨折部位為股骨8例、脛腓骨7例、肱骨3例、尺撓骨2例，采用手法整復外固定2例、手術切開復位內固定18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中骨折延遲愈合診斷標準［1］。①骨折經過治療后時間已超過同類骨折愈合所需的最長期限，而折端尚未連接；②X線片示骨折線清晰，折端骨質疏松，無骨痂形成，但折端無硬化及髓腔閉塞；③局部腫脹疼痛，稍壓痛，皮色紫暗，肌肉瘦削，肢體不溫，喜暖惡寒，稍動即肢體虛腫，痠軟沉重，伴頭暈懶言，食少無味，小便頻數(shù)，舌暗紅邊有瘀點或舌質淡苔白，脈沉細。辨證為脾腎陽虛，氣滯血瘀。

納入標準：符合診斷標準，骨斷面分離小于2mm，知情同意。

排除標準：合并嚴重心肺和肝腎功能異常，X線片檢查骨斷面分離超過2mm，內固定發(fā)生斷裂者，骨折局部有感染征象，孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組均給予應力刺激治療?；贾趦裙潭ɑ蛲夤潭ㄏ逻M行縱軸叩擊法及功能鍛煉。縱軸叩擊法為醫(yī)師或家屬一手固定傷肢，另手握拳在骨折遠端（如足跟、掌根、肘部等）沿骨縱軸進行輕輕叩擊，每次30下，力度約9.8～29.4N，每日2次。同時患肢進行間歇性肌肉收縮活動，行循序漸進的功能鍛煉。

治療組加用溫經活血湯（自擬）。藥用炙附子10g，桂枝20g，肉桂8g，地龍15g，當歸15g，丹參30g，土鱉蟲10g，自然銅12g，白術12g，黃芪15g，茯苓12g，川芎10g，續(xù)斷15g，骨碎補15g，淫羊藿15g，熟地15g。水煎取汁300mL，早晚分服，日1劑。4周復診1次，共治療8周。

對照組加用接骨七厘片（湖南金沙藥業(yè)有限責任公司生產，批準文號Z20003140）5片，口服，每日2次。共治療8周。

3 觀察指標

治療前、治療4周、治療8周時的血清堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）。

用X線檢測治療前、治療4周、治療8周，治療結束后4周時的骨痂形成情況。

骨痂密度評分標準：0分為骨折斷端趨向模糊，但未見骨痂；1分為骨折斷端模糊，少量骨痂，密度較淡；2分為骨折斷端顯著模糊，較多骨痂，密度較深；3分為骨折斷端邊緣接近或完全消失，骨痂密度與正常骨密度相同。

4 療效標準

根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定。治愈：局部無壓痛和縱向叩擊痛，局部無異常活動，X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。有效：局部壓痛和縱向叩擊痛減輕，X線片示少量骨痂生長。無效：臨床癥狀無減輕，X線攝片示骨折線清晰，無骨痂形成，斷端邊緣硬化，髓腔閉塞。

5 治療結果

兩組治療前后血清骨代謝產物比較見表1。

表1 兩組治療前后血清骨代謝產物比較 （±s）

表1 兩組治療前后血清骨代謝產物比較 （±s）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 ALP（U/L） BGP（μg/L）治療組 20治療前 111.5±13.2 3.41±1.53治療4周 135.7±12.3△ 4.95±1.02△治療8周 145.4±17.3△ 6.25±0.84△對照組 20治療前 110.3±14.1 3.35±1.96治療4周 124.3±11.7 4.31±1.32治療8周 137.4±15.6 5.17±1.20

兩組治療前后骨痂形成評分見表2

表2 兩組治療前后骨痂形成評分 （分，±s）

表2 兩組治療前后骨痂形成評分 （分，±s）

注：與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療4周 治療8周 治療結束4周治療組 20 0.10±0.04 1.35±0.28△ 1.98±0.48△ 2.45±0.47△對照組 20 0.11±0.05 1.17±0.29 1.68±0.40 2.10±0.44

兩組臨床療效比較見表3

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

影響骨折愈合的因素很多，全身因素包括年齡及健康狀況。局部因素有骨折的部位，骨折的類型及數(shù)量，骨折處軟組織損傷程度，骨折端的復位、固定、感染及功能鍛煉等。其中醫(yī)源性技術缺陷是骨折延遲愈合和不愈合的主要原因［2］，如反復多次的手法整復，術中剝離骨膜過多，內固定選擇不當，骨折端間隙較大和對位欠佳，過早的負重活動及不合理的功能鍛煉。

骨折延遲愈合屬中醫(yī)“骨萎”范疇。病機為氣滯血瘀，脾氣虧虛，肝腎不足。①氣滯血瘀：外傷筋骨，內傷氣血，骨折的愈合過程就是血活、瘀去、新生、骨合的過程，正如清代陳士鐸所說：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接。瘀去則新生則骨合也。”因此氣滯血瘀是導致本病的常見原因，多見于骨折端固定不良，過早負重及不合理的活動，骨痂不能順利生長，癥見局部腫痛難消、按壓疼痛明顯、膚色紫暗。②脾氣虧虛：骨折及術中失血，或長期臥床制動，功能鍛煉不足，久臥傷氣，致氣虛血虧，病及中焦，運化失司，氣血化源匱乏，而筋骨的生長卻依賴氣血的灌溉濡養(yǎng)，因此氣血虧虛是導致本病的重要原因，癥見局部疲乏無力、肌肉瘦削、稍活動即虛腫。③肝腎不足：腎為先天之本，主骨生髓，在體合骨，腎實則髓充而骨易合，腎精虧虛無以生髓養(yǎng)骨則骨骼難以生長和修復。陳士鐸言：“骨傷必內動于腎，筋傷必內動于肝，腎不生髓則不能養(yǎng)骨，血不濡筋則筋松而不能束骨?！蹦I是生骨壯骨之本，肝腎不足是引起本病的最主要原因，多見于年老體弱患者，是脾失健運，后天不能充養(yǎng)先天的進一步發(fā)展和后果，癥見皮溫減低、畏寒怕冷、遇涼則肢體酸痛。三型之間互相影響，互為因果。以脾腎陽虛為本，血瘀阻絡為標，屬虛實夾雜、本虛標實證。

骨折延遲愈合的治療應以溫腎健脾為主，活血化瘀為輔。溫經活血湯方中炙附子、肉桂溫腎壯陽，熟地、淫羊藿、續(xù)斷補腎益精填髓，黃芪、白術、茯苓健脾益氣，骨碎補、自然銅入骨補骨，當歸、丹參、土鱉蟲活血化瘀，桂枝、地龍通絡止痛。諸藥合用，共奏溫陽益氣、活血生骨之功。全方以溫、補為主。骨折日久，耗氣傷血，全身和局部都呈現(xiàn)虛、寒狀態(tài)，如局部皮溫降低，畏寒怕冷，肌肉萎縮無力，活動則虛腫明顯，食欲不振等，故溫補肝腎以壯筋骨，溫補脾陽以益氣血。以“活”為輔。骨折局部仍有氣血瘀滯之象，如腫脹疼痛，壓痛明顯，活動加重，瘀不去則骨不能接，故活血化瘀以行氣血，溫經通脈以生骨止痛?，F(xiàn)代藥理研究證實，續(xù)斷有止血、鎮(zhèn)痛、促進組織再生作用，能促進血腫的吸收、機化，加速膠原合成，改善膠原結構和排列以加速骨折愈合［3］。骨碎補能促進骨對鈣的吸收，加速鈣、磷沉積和增強機體內成骨活動，提高骨折愈合質量［4］。當歸、丹參能改善組織微循環(huán)，促進血液流速，促進骨折和皮膚切口的愈合［5］。自然銅含骨折愈合所需的鈣、磷、銅、鐵等無機鹽離子，可誘導成纖維細胞轉變?yōu)槌晒羌毎龠M骨痂生長［6］。土鱉蟲富含多種氨基酸，促進骨折部位血管形成，改善局部血循，有促進調控細胞形成部分成骨性標志物——骨堿性磷酸酶、骨鈣素等，誘導骨痂形成［7］。黃芪有促進成骨細胞增殖、分化的作用。血清中ALP、BGP指標在骨折愈合過程中會呈現(xiàn)異常狀態(tài)，其含量可以用于判斷成骨細胞的活性。

手法應力刺激采用縱軸叩擊法配合傷肢肌肉收縮性功能鍛煉，避免了因傷肢固定或長期臥床不活動引起的肌肉萎縮與骨質疏松，并可使骨折斷端產生軸向擠壓力和微動，使骨折部位的血液循環(huán)加快，加速礦物沉積，局部骨痂生長活躍。而斷端間重復的微動及所引起的炎性反應有利于重復產生初始骨痂反應，骨折愈合正是此反應的不斷積累與重復［8］。同時需注意消除各種不利于骨折愈合的因素，如氣滯血瘀型骨折端常出現(xiàn)錯動，要加強患肢外固定，避免不合理的活動；氣血虧虛型要加強患肢活動，行關節(jié)及肌肉收縮功能鍛煉，使折端能夠接受較多的合理的應力刺激。

綜上所述，溫經活血湯聯(lián)合應力刺激治療骨折延遲愈合能調節(jié)骨代謝指標，促進骨痂形成，促進骨折愈合。