使用翻身床輔助治療大面積燒傷患者的管道護理

熊想蓮，武小紅，李麗紅，黃守春，馮斯斯

（佛山市第一人民醫院燒傷科，廣東佛山，528000）

臨床上，為使大面積燒傷后患者的創面暴露、促進創面干燥，同時避免因長時間臥床使局部長期受壓及進行肺部護理等[1]，常給予患者定時翻身以預防創面長時間受壓延遲創面愈合及導致肺部感染的發生。翻身床作為大面積燒傷患者的重要輔助治療工具，較好地解決治療、護理過程中體位變換的問題，臨床實踐中使用越來越廣泛。大面積燒傷患者由于病情嚴重，需置入氣管導管、深靜脈管、各種引流管、尿管等多種管道，患者翻身變換體位時，可因護理不當或患者情緒控制不好發生燥動，導致導管發生脫落或移位，從而發生嚴重并發癥[2-3]。本科室自2018年1月至2019年12月收治了17例使用翻身床輔助治療并留置氣管插管或氣管切開套管、動靜脈導管、鼻胃管和導尿管的大面積燒傷患者，現就其在使用翻身床時管道護理經驗進行總結，為制訂提高此類患者管道護理質量措施提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室2018年1月至2019年12月共收治了17例大面積燒傷患者，均使用翻身床輔助治療，其中男12例，女5例，年齡20～62歲，平均（41.1±20.5）歲。燒傷深度[4]：Ⅱ度13例，Ⅲ度4例。燒傷面積：45%～95%，平均（70.1±25.0）%。燒傷部位：頭頸部11例，軀干、四肢6例。留置導管情況：氣管插管4例，氣管切開套管7例，動靜脈內置管13例，鼻胃管9例，導尿管15例。燒傷原因：火焰燒傷9例，熱液燒傷6例，化學燒傷2例。使用翻身床輔助治療時間20～51d，平均（35.5±15.1）d。

1.2 方法

1.2.1 人員的培訓 本科室根據翻身床的操作手冊，以及使用翻身床輔助治療過程中，存在的護理問題，自行設計《翻身流程圖》（見圖1），并組織護士進行操作練習，確保所有使用翻身床的護士掌握翻身床操作方法，以避免因不熟悉流程、非正確操作而導致不良事件的發生。

1.2.2 護理

圖1 翻身流程圖

1.2.2.1 氣道護理 燒傷初期吸入性損傷或者頭面頸部環形燒傷患者，由于氣道黏膜及頸部組織損傷后進行性腫脹，導致氣道狹窄，患者會發生進行性呼吸困難，甚至窒息。氣管插管及氣管切開建立了人工呼吸通道，保障患者的有效呼吸，有效提高搶救成功率。本組頭頸部燒傷患者11例，有6例為軀干、四肢大面積燒傷，頭頸部燒傷患者俯臥位時，由于低蛋白血癥等原因，大量滲出的組織液因重力影響，容易聚集在頸部組織松弛部位，造成嚴重的呼吸道狹窄，導致患者窒息[5]。大面積重度燒傷患者在受傷后3～20d 內，多數伴有氣道黏膜腫脹、壞死脫落后，有堵塞氣道發生窒息導致呼吸驟停的危險，是患者死亡的主要原因之一。研究結果顯示[6]，氣道管理不當，病死率可達90%。可見，維持氣道暢通，保證導管的護理質量是降低此類患者死亡和并發癥發生的重要內容。本組患者中氣管插管5例，氣管切開套管7例。本科室參照《2013版呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[7]和相關文獻[8]制訂了以下的氣道管理措施，①翻身前向患者和家屬介紹翻身的目的、流程、翻身過程中可能出現的不適癥狀及配合方法。針對氣管插管及氣管切開而造成暫時失語的患者，采取自行設計的《翻身流程圖》（見圖1）圖示的方式簡單直觀與患者溝通，使其了解翻身流程和配合要點；制作成不同類型卡通圖示，或通俗易懂的書面語言卡片，根據患者不同文化層次和理解能力，選擇合適的圖示或卡片，講解翻身的目的及翻身過程中可能出現的不適癥狀，使患者在翻身過程中如出現不適癥狀有心理準備并能及時通知護士。同時請患者在寫字板上書寫具體需求，不能書寫表述時，采用判斷式提問，患者通過簡單的點頭、搖頭、或者睜眼、閉眼應答，以獲得患者的需求。為了防止翻身過程中發生痰液堵塞或脫管的發生，翻身前徹底清理呼吸道，妥善固定管道。接呼吸機通氣者，評估患者情況，翻身前暫時分離接呼吸機的通氣管路。②翻身時由2名通過操作培訓考核的護士分別位于床頭、床尾同時操作，其中1名護士為經驗豐富的高年資護士，患者首次翻身請主管醫生在場協同完成，以便及時處理突發情況，以保障患者安全。翻身時嚴密觀察患者神智、血氧飽和度的變化及保持氣道通暢。③翻身后患者取俯臥位時是發生窒息等不良事件的高危時段、一般將其俯臥控制時間在30min以內。呼吸機輔助通氣患者翻身后立即連接呼吸機管路，做好對氣管套管、氧氣管等的檢查、護理，密切觀察呼吸頻率、心率和神智，確認氣管套管處于通暢狀態。盡可能根據患者意愿幫助其合理、舒適擺放四肢。本組患者在翻身過程中，沒有發生氣管插管或氣管切開套管脫落，也無其他并發癥發生。

1.2.2.2 動靜脈內置管的護理 通過深靜脈置管可為大面積燒傷患者快速補液、輸血和搶救用藥等，并利用動脈置管連續有效監測其血壓動態變化、血流動力學和血容量，有助于大面積燒傷患者安全渡過休克期，提高搶救成功率[9-10]。本組13例實施了動靜脈內置管。使用翻身床輔助治療過程中，預防管道脫出是關鍵，一旦管道意外脫出后處理不當，不僅有大出血危險，還有潛在的空氣栓塞風險[11]。采取如下的措施，①翻身前：評估管道外部長度，以保證其在翻身時有足夠的長度；關閉靜脈輸液以防止翻身過程中離心力的作用使靜脈置管血液回流造成導管污染及堵管；將輸液袋及輸液管用雙層無菌巾包裹放置患者留置針同側身體外側，防止翻身時管道纏繞牽扯使管道脫落；檢查穿刺部位貼膜是否牢固；患者情緒不穩定、焦躁時暫停翻身，并行適當約束、專人看護防墜床，與患者進行溝通，了解情緒變化原因，并進行適當情緒疏導，待情緒穩定后再進行翻身。②翻身中：導管的脫出可導致中心靜脈導管拔管窘迫綜合征[12]和出血等嚴重并發癥的發生，因此翻身前重點在于防止翻身過程中管道纏繞牽拉。對于這類患者，即使在準備翻身前對動靜脈置管的穿刺點、接頭和固定位置進行了妥善處置，翻身過程中仍要重點關注，及時發現和處置不良事件。③翻身后立即檢查管道連接和通暢情況，確認靜脈輸液管沒有脫出血管后，開放輸液通管、觀察輸液管通暢情況，同時監測患者的生命體征。本組患者在使用翻身床輔助治療過程中，沒有發生動靜脈內管道脫落及其他并發癥。

1.2.2.3 鼻胃管和導尿管的護理 大面積燒傷患者腸內營養支持是糾正電解質紊亂、貧血、免疫功能低下，并預防及減少腸道菌群失調引發的腸源性感染等，促進創面愈合的有效措施[13]。此外，大面積燒傷患者由于血管通透性的改變及體液外滲，需要進行靜脈補液抗休克，留置導尿管進行尿液的觀察及記錄是判斷補液及腎功能的重要指征[3]，同時為了避免創面感染，也需要留置尿管。患者行翻身床輔助治療時需每日定時翻身，且翻身角度為180°旋轉，若護理不當，極易發生鼻胃管及尿管因固定欠妥及外力牽拉造成脫出。我們采取如下措施，①翻身前：對鼻胃管、導尿管外部部分進行標記。鼻胃管采用鼻翼、面頰、床邊三重固定，頭面有創面無法使用傳統固定方法者，使用套有塑料圓筒管的扁帶，繞頭一圈的固定方式固定，以預防患者無意識拔管，或翻身過程中因牽拉造成脫管。將導尿管彎曲成“S”型用膠布固定于大腿皮膚完好處，或使用自粘繃帶固定于大腿敷料上，并于翻身前夾閉導尿管，清空尿袋。尿袋置于床尾兩腳之間，防止翻身時牽拉造成脫管，甚至尿道損傷。翻身前評估患者情緒狀況，情緒穩定配合時再行翻身。②翻身過程中，關注鼻胃管及尿管固定情況，如發生導管有可能脫出，即停止翻身，再次對導管進行固定并確定其不會脫出，再行翻身。③翻身后：對照翻身前的狀態，檢查鼻胃管、導尿管的固定方式和固定點，確認沒有折疊、脫出后將鼻胃管及尿管妥善放置。本組有9例留置鼻胃管和15例留置尿管，使用翻身床輔助治療過程中，沒有發生管道脫落及其他并發癥。

2 結果

本組17例患者使用翻身床輔助治療時間24～56d，平均（36.2±13.5）d，無1例發生氣管導管、動靜脈置管、鼻胃管、導尿管脫出；無1例發生并發癥或相關不良事件。

3 討論

翻身床作為大面積燒傷患者廣泛使用的重要輔助治療工具，主要用于協助患者變換體位，早期保痂和術后減壓，充分暴露創面并保持干燥、防止創面加深、避免皮瓣受壓壞死、方便清創換藥和患者大小便護理、加快創面愈合速度，并預防壓瘡發生等。氣管插管或預防性氣管切開的目的是維持氣道暢通，降低大面積燒傷因嚴重的呼吸道狹窄，導致患者窒息死亡，或因缺氧導致并發癥的發生；通過鼻胃管輔助大面積燒傷患者腸內營養支持，是減少并發癥、加速治療進程的有效措施；留置導尿管在減少患者不必要活動、避免創面感染的同時，也有利于補液量及腎功能狀態評估；通過動靜脈內置管有助于大面積燒傷患者生命體征監測、搶救和治療用藥。大面積燒傷患者往往病情重、留置管道多，增加了護理和管理難度，使用翻身床輔助治療過程中，可因護理不當或患者情緒煩躁發生躁動，導致導管發生脫落或移位。本科室自行設計《翻身流程圖》，根據流程圖內容組織護士進行操作練習，確保護士掌握翻身床操作方法，保證患者在翻身時能安全和順利完成。針對留置不同導管采取相應的護理措施，預防大面積燒傷患者使用翻身床時管道脫出的發生，①翻身前，針對氣管插管及氣管切開而造成暫時失語的患者，采用自行設計的《翻身流程圖》和卡通圖示或通俗易懂的書面語言卡片介紹翻身的目的、流程及注意事項，提高患者的治療和護理依從性；評估動靜脈導管管道外部長度，以保證其在翻身時有足夠的長度，暫時關閉靜脈輸液等；對鼻胃管、導尿管外部部分進行標記，夾閉導尿管，清空尿袋。②翻身中，對氣管插管及氣管切開患者特別關注氣道通暢情況及嚴密觀察血氧飽和度變化等；防止翻身過程留置動靜脈導管纏繞牽拉和脫出；保證鼻胃管及尿管固定不脫出。③翻身后，做好對氣管套管進行檢查，確認呼吸道保持通暢狀態；確認動靜脈輸液管沒有脫出血管后，開放靜脈輸液通管及觀察輸液管通暢情況；對照翻身前鼻胃管、導尿管固定狀態確認其沒有脫出，檢查鼻胃管、導尿管的固定情況，開放導尿管。

4 小結

通過對17例大面積燒傷患者使用翻身床輔助治療時的氣道護理、動靜脈內置管護理、鼻胃管和導尿管護理經驗的總結，認為確保護士掌握翻身床操作方法，是保證患者翻身時安全和順利完成的基礎；采取通俗易懂的溝通形式可提高患者的治療和護理依從性；根據不同的導管，在翻身前、翻身中及翻身后實施相應的護理措施，是提高管道護理質量的保證。