基于CT和MRI的多模式影像學檢查在多中心性肝細胞癌術前精準診斷中的應用價值

陳春妙，陳煒越，楊偉斌，林桂涵，葉衛川，盧陳英，胡祥華，紀建松

（麗水市中心醫院 浙江省影像診斷與介入微創研究重點實驗室 放射科，浙江 麗水 323000）

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床上最常見惡性腫瘤之一，我國肝癌的新增病例和死亡人數均高居世界首位[1]。由于HCC發病隱匿，進展迅速，臨床確診時大多數患者已處于中晚期[2]。HCC中多結節者占12%～19%，準確判斷結節的性質對于制訂治療方案和預后具有重要意義[3]。 然而，影像學檢查診斷出的結節性病灶不僅包括肝癌、轉移癌等惡性病灶，還包括部分血管瘤、錯構瘤、囊腫等良性病灶，雖然不同的結節性病灶具有各自的病理生理組織學和影像學特征，但在實際影像學檢查中，往往難以將其有效區別。同時，臨床單一影像學檢查往往存在一定的不足之處，比如超聲造影能檢出肝內較小的病灶，但對其做出定性診斷仍有困難[4]；CT掃描檢查具有良好的分辨率，能充分反映病灶的血供特征，但對小病灶的區分度低，容易造成漏診；MRI掃描可多序列多方位成像，能更好地顯示結節性病灶的情況，但對良性病灶的區分度也不高。目前已有研究證明MRI在肝癌病灶檢出率及準確率方面均明顯高于CT，但兩者聯合檢查對多中心性肝癌患者病灶的診斷價值有待進一步證實[5]。基于此，本研究著重探索CT聯合MRI在臨床多中心性HCC術前精準診斷中的應用價值，從而為臨床實踐提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年5月至2018年4月在麗水市中心醫院就診的經臨床診斷為多中心性HCC患者。入選標準：①接受外科手術切除，且所有結節均經臨床診斷是否為HCC；②在術前1個月內均接受肝臟CT增強和（或）MRI增強掃描檢查；③患者基礎情況良好，既往無肝臟及其他器官腫瘤史，無影像學造影禁忌。排除標準：①肝內單發病灶；②未接受手術切除治療：③病灶未經過病理證實；④由于個人原因無法進行CT或MRI檢查：⑤存在任何疑似轉移癌。經過篩選最終42例多結節多中心性HCC患者納入本研究，其中男31例，女11例，年齡28～78（56.0±10.4）歲。本研究經醫院倫理委員會批準，批準文號：科研倫審（2019）第（149）號。

1.2 CT增強檢查方法 采用荷蘭Philips128排256層螺旋CT，患者取仰臥位，兩上肢抱頭，兩下肢及部分臀部置于泡沫墊上，使身體呈輕度屈膝仰臥位（使腹部盡量放松，增加舒適性和減少運動偽影）。訓練患者屏氣，盡量減少體位及呼吸運動對圖像的影響。首先獲取上腹部定位像，再行平掃及增強三期掃描，掃描范圍為橫膈頂至雙側髂嵴上緣連線，患者取仰臥位，頭足方向掃描。掃描參數為管電壓120 kV，開啟自動管電流調節技術，準直器寬度128×0.625 mm，重建層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距0.914。增強掃描采用MEDRAD雙筒高壓注射器從外周靜脈注射碘海醇（含碘300 mg/mL），劑量為 1.5 mL/kg，腹主動脈CT值達到100 Hu后延遲5 s開始動脈期掃描，動脈期結束后分別延遲30 s和150 s 開始門靜脈期和延遲期掃描。

1.3 MRI增強檢查方法 采用荷蘭Philips 3.0 T Ingenia及德國Siemens 1.5 T磁共振，采用體部表面相控陣線圈。所有患者均作常規軸位T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制、冠狀位T2WI和擴散加權成像 （diffusion-weighted imaging，DWI）。采用MRI掃描儀配套的高壓注射器按0.1 mmol/kg的對比劑釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA）以2.5 mL/s流率經肘靜脈注射，注藥后延遲14 s、45 s、120 s、180～300 s 分別進行常規動脈期、門靜脈期、平衡期、延遲期成像掃描，每期屏氣時間約16 s。掃描范圍從膈頂至肝下緣。

1.4 評價方法 以術后病理檢查結果作為診斷肝癌的金標準。CT和MRI檢查由2名具有10年以上臨床經驗的副主任醫師獨立閱片，在先前不知情的情況下對圖像上的病灶進行鑒別性診斷，產生分歧時由另一名高年資的主任醫師一同商議達成一致，最后收集并記錄形成診斷鑒別資料。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS23.0軟件對資料進行統計分析。計數資料用例（%）表示，對不同檢查方法的檢出率、靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值以及陰性預測值的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 入選的42例多中心性HCC患者的年齡、性別和臨床特征見表1。

2.2 CT和MRI對多中心性HCC術前病灶的檢出效能比較 所有患者術前經超聲確診有肝臟多結節病變，初次檢出67個病灶，再分別行CT增強、MRI增強檢查。手術切除術后病理檢查結果顯示病灶數共有110個。經統計分析發現，聯合檢查的病灶檢出率為98.18%（108/110），高于單獨CT的檢出率（為80.90%，89/110）或單獨MRI的檢出率為（96.36%，106/110），差異有統計學意義（χ2=26.381，P＜0.001）。可知CT增強聯合MRI增強對多中心性HCC的術前病灶的檢出效果優于行單獨CT和MRI檢查。本研究中，單獨MRI檢查對病灶的檢出率高于單獨CT，差異有統計學意義（χ2=13.042，P＜0.001）。在實際工作中，存在部分肝癌患者經CT增強檢查未發現肝癌病灶，但經MRI增強檢查發現肝癌病灶，典型CT和MRI圖像見圖1。

2.3 CT和MRI對多中心性HCC病灶的鑒別效能比較 對多中心性HCC患者病灶的性質做進一步的鑒別診斷，結果表明聯合檢查的檢出率最高，其次是MRI增強，CT增強的肝癌檢出率最低，三者差異有統計學意義（P＜0.001）。病灶中非肝癌的檢出率聯合檢查和單獨MRI顯著高于單獨CT，差異有統計學意義（P=0.034），見表2。在各項診斷效能指標的對比中，不同檢查方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值比較差異無統計學意義（P＞0.05），但聯合組的各項效能均優于單純CT或MRI，見表3。

表1 HCC患者的一般資料

圖1 HCC患者典型CT和MRI圖像

表2 單獨CT、單獨MRI、聯合檢查對多中心性HCC術前病灶定性鑒別效能比較

2.4 CT和MRI檢查對不同大小病灶的診斷效能比較 進一步評估不同檢查方法對不同大小病灶的診斷效能，結果表明不同的檢查方法對病灶的檢出靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值均與病灶直徑相關，直徑越大，各項指標均越高。當病灶直徑大于2 cm時，CT增強和MRI增強檢查診斷肝癌病灶的準確度與病理檢查一致。見表4。

3 討論

在我國，肝癌防治形勢嚴峻。極早期和早期的肝癌可以采用手術切除、肝臟移植和射頻消融等方法治療，5年的生存率可以達到50%以上[6]。但由于肝癌發病隱匿，早期常沒有明顯的癥狀，加上疾病進展快，當患者出現臨床癥狀時多數已經達到中晚期[7]。因此，盡早對疑似患者進行肝臟病灶的診斷，對提高患者的治愈率和改善預后具有重要的意義。目前，約50%的肝癌患者，尤其是HCC患者體內的腫瘤結節性病灶并非只有一個，而呈多結節性病變[8]。其中，按照結節的起源不同，可以分為多中心性肝癌和單中心性肝癌[9]。單中心性肝癌即肝內轉移肝癌，多數是由于門靜脈血行轉移引起的，臨床上首選射頻消融術、肝動脈灌注化療栓塞術等局部治療。多中心性肝癌中的多個結節是獨立發生的，無組織學上的轉移關系。目前普遍認為肝切除、再次切除等手術治療應當是多中心性肝癌的首選治療方法[10]。 由于患者體內的多結節性病變不僅包括肝癌、轉移癌等惡性病變，還有部分良性病變。因此，本研究旨在探索合適的影像學檢查方法，將多中心性肝癌患者體內的結節進行準確地鑒別診斷，從而為后期的手術治療提供有效的參考依據。

CT和MRI是目前肝癌病灶診斷的主要影像學方法。CT具有較高的時間分辨率、空間分辨率及密度分辨率。螺旋CT平掃后增強掃描可獲得正常肝組織和病灶的對比圖像，能反映出腫瘤的血流動力學變化，很好地發現腫瘤病灶的形態、數量、大小、位置、是否有包膜等[11]。但CT檢查存在電離輻射，對于微小病灶檢出率低，且部分患者對碘對比劑過敏，不適合做CT增強掃描。而具有無輻射優點的MRI檢查方法，其軟組織分辨率最高，同時結合多序列、多方位、多參數及多b值DWI的雙指數函數模式等功能成像[12]，對肝癌病灶的血供情況顯示敏感，在原發性肝癌、肝轉移病灶的檢測、診斷方面具有一定的優勢。MRI動態增強掃描可顯示病灶的血供特點，可獲得腫瘤灌注信息，對于病灶的檢出具有較為重要的意義[13]。但MRI腹部檢查需屏氣較長，少數病例因為呼吸移動偽影影響病灶觀察，極少數患者因為幽閉綜合征、體內存有鐵磁性物品無法取出而無法完成檢查。目前已有許多研究認為MRI在肝癌病灶檢出方面優于CT[14-15]。但在臨床運用中，CT和MRI由于受各自局限性的影響，單獨運用于臨床會存在一定的漏診和誤診的情況，尤其是對小肝癌的檢出。因此，基于各自的優點，考慮其聯合應用于肝癌病灶的檢出，具有重要的臨床應用價值。

表3 不同檢查方法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值比較（%）

表4 不同檢查方法對不同直徑病灶的診斷效能（%）

本研究結果顯示，聯合檢查能夠準確檢出所有肝癌病灶，檢出率高于單獨CT增強或單獨MRI增強，該結果與周占文[16]的研究一致。此外，本研究還證實不同檢查方法對直徑越大的病灶檢出的靈敏度、特異度等指標越高，且對直徑達到2 cm及以上的病灶，CT增強和MRI增強診斷的準確度均達到100%，診斷效果無明顯差異，這與之前研究[17-18]的結論基本一致。但本研究納入的患者數量有限，在一定程度上可能會影響結果的可信度。

綜上所述，鑒于CT和MRI各自的優點與局限性，兩者聯合能起到良好的互補作用。基于MRI檢查的高敏感性和準確性，可以將其應用于多中心性肝癌的術前常規檢查，而CT增強可作為MRI檢查的補充。