肺混雜密度磨玻璃結節的薄層CT特征對微浸潤性肺腺癌和浸潤性肺腺癌的鑒別價值

葉圣利，許順良，鄭小平，胡文超，蔣家康，楊莉

（1.浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭杭州醫院 放射科，浙江 杭州 310000；2．浙江大學醫學院附屬第一醫院 放射科，浙江 杭州 310003；3．浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭杭州醫院 病理科，浙江 杭州 310000；4．浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭杭州醫院 呼吸科，浙江 杭州 310000）

肺癌，全稱原發性支氣管肺癌，起源于肺泡及支氣管黏膜上皮，在我國乃至全世界均為發病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，是人類健康的巨大威脅[1]。其中，肺腺癌是最常見的組織學亞型[2]。根據2011年國際多學科分類標準，肺腺癌分為侵襲前病變和侵襲性病變，侵襲前病變包括非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），侵襲性病變包括微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）[3-4]。與多傾向于緊密隨訪觀察的侵襲前病變不同，侵襲性病變多需行手術干預，其中，MIA僅需行肺亞葉切除（肺段切除或楔形切除），因為MIA無區域淋巴結及遠處轉移，術后5年無病生存率接近100%，而IAC需行肺葉切除，因為IAC有較高的淋巴結轉移率，5年無病生存率僅為74.6%[5-8]。因此，術前準確鑒別MIA和IAC就顯得尤為重要。在薄層CT（thin-slice computed tomography，TSCT）掃描中，MIA和IAC經常表現為混雜密度磨玻璃結節（mixed ground-glass nodule，MGGN）。本研究通過回顧性分析表現為MGGN的MIA和IAC的TSCT影像學特征的差異，為臨床制定手術方案提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取浙江大學醫學院附屬第一醫院2017年1月至2018年12月經手術病理證實為MIA和IAC的200例共216個在肺TSCT上表現為MGGN的患者，其中，男66例，女134例，年齡22～82（58.5± 11.4）歲。其中，187例患者為單發MGGN（92例MIA和95例IAC），剩下的13例患者為多發結節，其中，4例患者有2個MIA結節，3例患者有2個IAC，1例患者有3個IAC結節，3例患者有1個MIA結節和1個IAC結節，2例患者有2個MIA結節和1個IAC結節。所有肺結節的病理結果由2位經驗豐富的病理醫師根據2011年國際肺腺癌多學科分類進行復閱。

1.2 影像學檢查方法 所有患者均取仰臥位、雙臂上舉、頭先進，在GE-Optima CT660或西門子 SOMATOM Force雙源CT機螺旋掃描。掃描范圍包括肺尖至肺底全部區域，兩側包括胸壁、腋窩。CT掃描技術和圖像重建參數設置如下：探測器準直0.625×128 mm、管電壓120 kV、管電流250 mAs，螺距：0.516:1，SFOV 400 mm，重建層厚5.0 mm，重建間隔5.0 mm，重建矩陣512×512，重建算法為肺部標準算法。明確病灶后再行病灶高分辨率靶重 建，重建層厚1.25/1.0 mm，重建間隔1.25/1.0 mm； 重建算法：GE-Optima CT660為ASIR ss30，西門子SOMATOM Force為ADMIRE Strength 3，CFOV 180 mm， 矩陣512×512。

1.3 CT影像資料分析 由1名高年資主治醫師和1名主任醫師共同對其CT影像學資料進行回顧性分析，每例肺MGGN需收集的計數資料包括邊界清晰（是，否）、分葉征（有，無）、毛刺征（有，無）、空氣支氣管征（有，無）、空泡征（有，無）、血管集束征（有，無）、胸膜牽拉征（有，無）；計量資料包括MGGN的CT值、實性成分的CT值以及磨玻璃成分的CT值（所有數據均選取肺窗在肺結節的感興趣區域測得）、MGGN的最大徑、實性成分的最大徑。所有數據均測3次，并取平均值。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行分析。計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。對2組間比較差異有統計學意義的變量行多因素logistic回歸分析，采用ROC曲線分析多因素logistic回歸分析有統計學意義的變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MIA組和IAC組MGGN影像學特征分析 與MIA組比，IAC組MGGN的邊界更清楚，有更多的分葉征、毛刺征、空氣支氣管征、空泡征、胸膜牽拉征，有更高的結節CT值、磨玻璃成分CT值和實性成分CT值，有更大的實性成分直徑和結節直徑，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1和圖1。

2.2 MIA組和IAC組MGGN影像學特征的多因素 logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，結節邊界清楚、分葉征是MGGN的危險因素。結節CT值、磨玻璃成分CT值、實性成分直徑和結節直徑越大，MGGN病理證實為MIA的可能性越小，為IAC的可能性越大。見表2。

圖1 56歲男性IAC患者TSCT圖像和病理結果

表1 MIA組和IAC組MGGN的影像學特征分析

表2 MIA組和IAC組MGGN影像學特征的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 將多因素logistic回歸分析結果中差異有統計學意義的6個影像學特征行ROC曲線分析，以鑒別其診斷效能。ROC曲線結果顯示：邊界清楚、分葉征、結節CT值、磨玻璃成分CT值、實性成分直徑、結節直徑均具有較高的診斷效能。見表3和圖2。

表3 2組6個MGGN影像學特征的ROC曲線分析結果

圖2 2組6個MGGN影像學特征的ROC曲線

3 討論

隨著CT分辨率的提高，被發現的肺結節逐年增多，肺結節體積越來越小，越來越多的磨玻璃結節被發現。本研究通過回顧性的單因素、多因素 logistic回歸、ROC曲線分析了在TSCT上表現為MGGN的MIA和IAC患者的12個影像學特征。結果顯示：邊界清楚、分葉征、結節直徑、實性成分直徑、結節CT值和磨玻璃成分CT值等6個影像學特征具有重要的鑒別診斷價值。

在本研究中，影像學表現為MGGN的MIA和IAC的結節CT值分別為-497.12 Hu和-285.83 Hu，差異有統計學意義，鑒別表現為MGGN的MIA和IAC結節CT值的最佳臨界值是-408 Hu，此時診斷的特異度為84.40%，敏感度為77.57%，ROC曲線的AUC為0.881。KITAMI等[9]分析了純磨玻璃結節（pure groundglass nodule，PGGN）的CT值，AAH、AIS、MIA、IAC的結節平均CT值分別為-699、-580、-509、-532 Hu， MIA組和IAC組的結節平均CT值差異無統計學意義，這與本研究結果截然不同，原因可能是該研究入選的肺結節均為PGGN，而本研究入選的肺結節均為MGGN。另外，本研究分析了MGGN的磨玻璃成分CT值，MIA組和IAC組MGGN的磨玻璃成分的CT值分別為-590.35、-439.90 Hu，差異有統計學意義。MIA和IAC磨玻璃成分的CT值的最佳臨界值是-496 Hu，此時診斷的特異度為71.56%，敏感度為86.92%，ROC曲線的AUC為0.835。之前有研究認為MGGN的實性成分的CT值對表現為MGGN的MIA和IAC具有鑒別診斷價值。ZHANG等[10]的研究顯示，TSCT上表現為GGN的AIS-MIA組的實性成分CT值為-231 Hu，而IAC組的實性成分CT值為-130 Hu，差異有統計學意義。而本研究顯示，MIA組MGGN的實性成分CT值為-263.44 Hu，IAC組MGGN的實性成分CT值為-122.16 Hu，差異無統計學意義。存在如此不同的結論，可能與本研究納入的MGGN病例數較少有關，關于MGGN各成分CT值鑒別MIA和IAC的價值，有待進一步深入研究。

同時，本研究也分析了MGGN的結節直徑和實性成分直徑對于MIA和IAC的鑒別診斷價值。本研究顯示，表現為MGGN的MIA和IAC的結節直徑差異有統計學意義。鑒別表現為MGGN的MIA和IAC的結節直徑的最佳臨界值是1.10 cm，此時，診斷的特異度為82.57%，敏感度為57.94%，ROC曲線的AUC為0.756。LIU等[11]的研究顯示，在PGGN中，鑒別MIA和IAC的最佳臨界值是1.10 cm，此時的診斷特異度為46.8%，敏感度為95.8%。另一個研究顯示[12]：對于＜2 cm的GGN，更大的結節直徑是診斷IAC的獨立預測因子，最佳截斷值為1.22 cm，此時的特異度為62.0%，敏感度為85.0%，ROC曲線的AUC為0.75。因為本研究是聚焦于表現為MGGN的MIA和IAC的鑒別，與先前的研究有不同的最佳截斷值也是合理的。本研究顯示，鑒別表現為MGGN的MIA和IAC的實性成分直徑的最佳臨界值是0.4 cm，此時，診斷的特異度為99.08%，敏感度為89.72%，ROC曲線的AUC為0.954，可能是鑒別MIA和IAC的最佳預測因子。COHEN等[13]的研究表明：在高加索的肺腺癌患者中，實性成分直徑0.5 cm鑒別IAC和MIA的特異度和敏感度分別為45.0%和100%。ZHANG等[12]的研究發現實性成分直徑（0.67 cm）是鑒別表現為GGN（直徑＜2 cm）的AIS-MIA和IAC最有力的參數，此時的特異度為62.0%，敏感度為79.0%，ROC曲線的AUC為0.790。總之，MGGN實性成分直徑對鑒別IAC和MIA具有重大意義。

多因素logistic回歸分析顯示，邊界清楚、分葉征是IAC的獨立危險因素。盧濤等[14]的研究顯示，在磨玻璃結節中，IAC病灶比MIA病灶有更多的分葉征（P＜0.05）。左玉強等[15]的研究結果顯示，在PGGN病灶中，邊界清楚高度懷疑為IAC。本研究結果與先前的研究類似，邊界清楚、分葉征的出現均提示病灶為IAC可能性大。

研究顯示，無論采取什么手術方式，MIA患者術后5年無病生存率為100%，復發率為0，且均無淋巴結轉移及遠處轉移[5，7，16]。因此，MIA患者盡量考慮行創傷較小的亞葉切除（肺段切除或者楔形切除）。而病理為IA期的IAC患者5年無病生存率為74.6%，且有相對較高的淋巴結轉移率和復發率[6]，因此，IAC患者通常行肺葉切除，且須淋巴結清掃或者采樣。由此可見，術前對MGGN病灶進行準確的鑒別對術中手術方式的選擇尤為重要，而本研究為MIA和IAC的鑒別提供了較為可靠的依據。

本研究也存在一些局限性，病例數較少，且是回顧性研究，在后續的研究中會納入多中心的更多病例，進一步進行前瞻性研究。