以案例為導向的客觀結構化臨床考試在本科實習生臨床綜合能力評價中的應用

柯彩霞，成守珍，陳利芬，陳玉英，張楠，羅凝香

（中山大學附屬第一醫院，廣東廣州，510080）

護理實習生傳統的臨床能力評價多為由老師的直接觀察或評價為主，容易受環境、評價者主觀因素等干擾而出現誤差，且偏重于單一操作技能熟練度的測試，忽略了其他能力如解決問題、溝通能力、批判性思維、臨床應變能力等的評價[1]。客觀是1975年由HARDEN提出的一種客觀有序的臨床技能考核框架，其通過多個模擬考站對實習生基礎知識、操作技能等方面實施考核，評估實習生的臨床技能[2]。目前，被認為是評估實習生臨床能力的最好方法，在北美等發達國家的醫學考試中得到廣泛應用[3]。國內主要應用于實習生的臨床綜合能力評價和畢業考核中[4-6]。有研究顯示[7-10]，將OSCE考試應用于護生、新入職護士、專科護士、護理管理者的培訓及考核中，均取得較為理想的效果。2018年7月—2019年4月對在本院臨床實習的287名本科護理實習生，在實習9個月后畢業綜合技能考核中采用以案例為導向的OSCE考試模式，更能鍛煉學生的臨床思維能力，取得一定成效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月—2019年4月在本院實習的全日制本科護理實習生287名，其中男16名，女271名；年齡19～23歲，平均（21.0±1.30）歲；實習時間均為9個月；輪轉科室分別為內科、外科、婦產科、兒科、手術室、急診科、門診。287名實習生來自全國21所本科高等院校。納入標準：本科護理實習生；經過9個月臨床實習并輪轉完以上科室。排除標準：因其他原因不能參加者。實習生均知情同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 實習目標 根據學校實習大綱與本院對護理實習生的要求，實習生完成實習后，應具備以下幾點最基本的能力：①有“以人為本”的整體護理觀念，運用護理程序為患者提供整體護理，能正確運用健康評估技巧對患者完成護理評估、提出護理診斷、制定實施護理計劃和對護理過程做出評價。②熟練掌握基礎護理技術和常見專科護理技術，并靈活運用到臨床護理工作中。③初步掌握各實習專科常見病、多發病的病情觀察、治療配合和護理要點；④運用溝通技巧對患者及其家屬開展心理護理及健康教育等。

1.2.2 成立考核小組 考核小組由護理部教學管理負責人、各科室總帶教老師共10 人組成。考核小組成立后，護理部對小組成員培訓如何組織OSCE考核，并制訂OSCE考核方案、討論、修改、完善方案。

1.2.3 實施方法

1.2.3.1 設置站點和考試內容 根據實習目標，查閱國內外相關文獻[1-2，6-7]，結合OSCE的考試特點，經考核小組研究討論，擬定本次OSCE考試的站點設置與內容，共設6個站點，第1站點護理評估；第2站點護理計劃；第3站點體格檢查；第4站點專科護理操作技術；第5站點基礎護理操作技術；第6站點護患溝通技巧。以上6個站點考題均以案例形式呈現。

1.2.3.2 考試實施 每個站點考核時間為6min，換站時間2min，考完6個站點至少48min。每一輪考試有6名實習生同時考，分別于第1、2、3、4、5、6站點為起點，于第6、5、4、3、2、1站為終點，如第1位實習生，起點站為第1站，考試站點順序為第1站→第2站→第3站→第4站→第5站→第6站，第2位實習生考試站點順序為第2站→第3站→第4站→第5站→第6站→第1站，以此類推。實習生按學號編順序號，6人為一組。287名實習生分48組。

1.2.3.3 考試過程質量控制 （1）培訓標準化患者（standardized patient，SP）與考官。SP要求：①要求SP必須熟悉案例，深入了解該案例患者角色，模仿患者的表情、動作及情緒。在某些模擬情況，考生會對SP進行體格檢查，需要SP表達出于一些體征，如壓痛及反跳痛、肝及腎臟的叩擊痛等。案例中需要這些身體檢查的陽性反應時，SP參加訓練課程前預先告知。SP根據提供的案例信息回答考生提出的問題，如果考生提出的問題不在案例信息中，可不回答；不允許給予考生相關提示。②考官按評分標準打分，不予主觀評價，考核過程中不能與考生溝通（考核需要除外）及提示考生等。（2）考核內容同質化控制。所有實習生考核的內容與標準均一樣。考試前所有實習生均不清楚具體考試內容，只告知為實習期間學習過的相關知識和技能。為避免先考完的實習生與尚未考試的實習生相互溝通，設置有專門的候考室，所有實習生手機集中一位老師保管，考完取回并馬上離場，不能與未考試的實習生溝通，以體現公平性。（3）評分與現場的質量控制。每個站點設2名考官（1名臨床帶教老師，1名學校老師）分別打分，此站點成績取平均分。征集志愿者，主要負責引導考生進入考場、維持秩序、計時、計分等工作，并由2名老師巡考，協助處理現場情況。（4）考試前組織6名志愿者預考1次，發現問題及時修正。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 考試成績 實習生考試成績為6個站點的分數之和，每個站點根據考試內容，并參考本院2016年編制的 《基礎護理與專科護理操作流程評分標準》設置1份評分表，評分表總分為100分，實習生各站點考核內容賦予分值見表1。各站點計分方式：（該站點賦予分值/100×評分表實際得分），6個站點得分之和為最終的考試成績，考試總成績滿分為100分，60分為及格。為更直觀了解各站點考試成績情況，算出各站點得分率（站點得分/賦予分值×100），得分率80%為達標。

1.2.4.2 實習生與老師對考核的滿意度 為了解實習生與老師對考試的滿意情況，問卷由護理部教學組負責設計，實習生問卷共11個條目，老師問卷共9個條目，每個條目有3個選項（滿意或贊同、一般、不滿意或不贊同）。問卷由護理部教學組人員負責發放，以問卷星形式在微信上發布，考試結束當天填寫完畢。共有287名實習生與74名老師填寫了問卷，回收率為100.00%。

表1 實習生各站點考核內容及賦予分值

1.3 統計學分析方法

數據應用SPSS19.0計軟件進行統計學分析。實習生考試成績、實習生與老師對考核的滿意度采用統計描述，計量資料采用（±S）描述，計數資料采用頻數與百分率描述。

2 結果

2.1 287名實習生考試成績

287名實習生考試成績見表2。由表2可見，287名實習生6個站點考試成績平均分為（81.57+3.36）分，平均得分率為81.57%，其中得分率較高的為第5站點“基礎護理操作”與第4站點“專科護理操作”，得分率分別為91.60%與90.70%，得分率較低的為第1站點“護理評估”與第6站點“護患溝通技巧”，得分率分別為70.47%與71.40%。分數段情況：70分以下53名（18.47%），71～80分198名（69.00%），90分以上36名（12.54%）。

2.2 實習生與老師對考核滿意情況

實習生與老師對考核滿意情況見表3、表4。由表3、表4可見，實習生與老師對本次考試滿意或贊同情況分別為66.55%～100.00%與74.63%～100.00%。其中100.00%的實習生認為與傳統考試方法比較，OSCE更新穎但更有壓力，97.91%的實習生認為與傳統考試方法比較，OSCE考試模式更公平合理；100.00%的老師認為OSCE考試內容實用性強，能提高教師對實踐教學的重視程度，94.03%的老師認為OSCE考試模式能反映實習生的綜合能力。

3 討論

3.1 以案例為導向的OSCE能客觀反映護理實習生的臨床綜合能力

傳統的“筆試+操作”考核方式不能全面考察實習生的臨床思維與綜合素質，導致實習生的靈活性與臨床應用能力欠缺[11]，并側重于護理學專業知識和技能的考核，忽略了護生溝通、合作、協調能力的評價，難以反映實習生的綜合能力和素質[12]。而OSCE作為一種客觀、有序、有組織的考核框架，不僅可以克服傳統方法共有的缺點，而且可以通過增設傳統方法難以考核的項目使評價內容更加全面，更能體現實習生的真實水平[13-14]。OSCE作為一種新興的考核模式，與傳統考試相比，OSCE具有客觀、公正、全面的特點，因而在高等護理教育中得以應用[12]。以臨床案例為導向，則使考試更加接近臨床。由表2可見，本次OSCE考試，操作考核站點取得不錯的成績，但在體現臨床思維能力、需考慮患者個性化專科護理評估以及如何與患者和家屬溝通等站點成績不理想，這客觀反映了實習生從理論轉化為實踐的能力以及較重視操作而忽略了人文關懷或護患溝通等狀況。提示在今后臨床護理教學中需注意加強實習生評判性思維、人文關懷及溝通技巧的培養。另外，臨床教學應注重培養實踐能力、人文素質，強調綜合素質，促進實習生的全面發展[15-16]。

表2 實習生各站點得分與得分率情況 （n=287）

表3 實習生對考核的滿意情況 （n=287；n/%）

表4 老師對考核的滿意度 （n=67；n/%）

從表4可見，實習生認為OSCE考試較傳統的考試方法更新穎（100.00%）、能激發學習興趣（92.33%）、提高評判性思維能力（88.85%）。OSCE的精髓在于能夠整合實習生的知識和技能[17]，與傳統的考試評價比較，OSCE考試內容涵蓋護理程序運用、基礎與專科操作技能、專業知識運用、溝通技巧與評判性思維等來全面評價實習生；OSCE模式不僅貼近臨床情境，也彌補了理論與實際分離的不足，使護生的批判性思維、對臨床信息的評估、收集和分析能力等綜合能力增強[18]。從實習生與老師滿意度可看出，實習生與老師均認為OSCE能反映實習生的綜合能力（分別為94.42%和94.03%）。

3.2 以病例為導向的OSCE較傳統考試模式更加公平合理

傳統的考試，一般安排2名老師考1名實習生，每位實習生的考核老師不一定相同，存在老師之間打分的差異性，而OSCE考試模式，每位實習生均經過12名考官的打分，較傳統的考試方法更具公平性；另外，傳統考試每位實習生考核的病例不盡相同，OSCE考試模式通過使用SP及標準化病歷，確保每位實習生都面臨同樣的問題與情境，使考核過程與結果更具科學性及公平性，與相關研究結果一致[19]。由表3可見，老師認為該考試模式能客觀反映教學效果，學生認為該考試模式更公平合理，值得推廣應用。

3.3 本研究的不足之處

①未設立對照組：因考試方法與內容與傳統的相比較有很大的不同，再者實習生初次經歷此考試模式，壓力大（100.00%的實習生認為比傳統考試方式更有壓力），因此考核成績可能可比性不強，未來可通過設計更好的方案來進行驗證。②本次考試時間安排的合理性滿意度不高：實習生滿意度只有66.55%，老師滿意度只有74.63%，主要原因是考前實習生與考官均對OSCE了解比較少，考前培訓不夠充分，每個站點時間設置與換站時間不夠緊湊。提示在以后的OSCE考核設置中注意培訓相關人員，使考試過程更加順暢，減少人為因素對實習生考試的影響。

4 結論

本次考核結果顯示，在護理本科實習生臨床綜合能力評價中引用OSCE能獲得更加客觀全面和公平的考核結果，可以測試護理本科實習生掌握專業知識與技能、溝通和評判性思維能力等傳統考試方法較難評價的綜合能力，更符合臨床實踐對護理人才的需求，在護理教育領域有著廣泛的應用前景。