成人術后急性疼痛管理指南中疼痛評估內容的質量評價與分析*

潘巧，李漓，王靈曉

（南方醫科大學珠江醫院護理部，廣東廣州，510282）

術后疼痛治療不足不僅增加術后發生并發癥的風險[1]，延長住院時間，還容易引起術后慢性疼痛，使患者產生焦慮、恐懼等不良心理反應，降低患者的滿意度和生活質量[2-3]。評估是疼痛治療關鍵的第一步。積極準確地評估疼痛，既可識別疼痛的存在，還有助于評價疼痛治療的效果，疼痛的準確評估對有效緩解手術后疼痛至關重要。為規范外科手術后疼痛評估與管理，近年來國外發布或修訂了成人手術后疼痛評估與管理相關臨床實踐指南，國內未見成人手術后疼痛管理臨床實踐指南，僅發布了4篇相關專家共識[4-7]，但共識中有關疼痛評估的內容不夠全面。本研究擬采用國際公認且廣泛應用的指南研究與評價工具II（appraisal of guidelines for research and evaluation II，AGREE II）[8]對2010年至2019年發表的成人手術后疼痛管理臨床實踐指南進行質量評價，并分析匯總各指南中疼痛評估相關內容的推薦意見，為改善我國成人手術后疼痛評估實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 指南納入和排除標準

納入標準：①涉及成人（年齡≥18歲）手術后疼痛評估與管理相關內容的指南；②語言為中文或英文。排除標準：①共識或規范；②指南的應用性研究；③舊版本或重復指南；④直接翻譯或解讀的國外指南；⑤不完整的指南；⑥推薦意見中無疼痛評估內容的指南；⑦無法獲取全文的指南；⑧使用AGREE II進行評價時有一半以上條目標記“不清楚”的指南。

1.2 檢索策略

計算機系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、維普中文期刊服務平臺和Pubmed 等電子數據庫，醫脈通、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、英國國家卓越醫療保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美國國家指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、喬安娜布里格斯研究所 （Joanna Briggs Institute，JBI）循證醫學數據庫和新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）等指南庫，以及加拿大安大略注冊護士學會 （Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）和美國疼痛治療護理協會（American Society for Pain Management Nursing，ASPMN）等專業組織。以“手術、術后、圍術期、疼痛、最佳實踐、指南”為中文檢索詞，以“surgery，postoperative/postsurgical，perioperative，pain，best practice，guideline”為英文檢索詞。電子數據庫用主題詞與自由詞進行檢索，指南網和專業組織用自由詞檢索。檢索時限為2010年1月至2019年4月。

1.3 指南篩選和信息提取

由2名研究者根據納入和排除標準獨立篩選指南，并對最終納入的指南進行信息提取，過程中需交叉核對，遇分歧時由另1名研究者決定。提取的指南基本信息：指南名稱、發布國家、發布者或機構、發布年份、修訂年份、目標人群和參考文獻篇數。

1.4 指南質量評價

采取AGREE Ⅱ評價納入指南的質量。AGREEⅡ[8]包括6個領域，共23個條目，分別為范圍和目的（3個）、參與人員（3個）、嚴謹性（8個）、清晰性（3個）、應用性（4個）和編輯的獨立性（2個）。每個條目采用Likert 7級評分，1（完全不符合）～7（完全符合）。各領域標準化百分比得分=[（該領域實際得分-可能最低分）/（該領域可能最高分-可能最低分）]×100%。得分越高，說明指南在該領域的質量越高。根據6個領域標準化得分和研究者綜合判斷指南的推薦強度，分為3個等級：6個領域得分均≥60%為A級 （推薦）；有3個或以上領域得分≥30%但某個領域得分<60%的為B級 （修改完善后推薦）；有3個或以上領域得分<30%的為C級（不推薦）。

1.5 指南內容分析

由通信作者通過電子郵件邀請2名美國疼痛護理專家和1名德國疼痛醫學專家，根據AGREEⅡ對納入的英文指南獨立進行質量評價，評價表通過電子郵件返回。采用組內相關系數（Intraclass Correlation Coefficient，ICC）對3名評價專家的評價結果進行一致性檢驗。ICC 取值0～1，小于0.4表示一致性較差，0.4～0.75表示一致性一般，大于0.75表示一致性較高[9]。采用中位數、最大和最小值表示每個領域標準化得分的集中趨勢與離散程度。采用內容分析法[10]對納入指南疼痛評估相關內容進行內容分析：提取并編碼納入指南中疼痛評估相關推薦意見，標明每條意見的來源和推薦等級；合并各指南中相近或相同的推薦意見，結論不同的推薦意見遵循循證證據優先、高質量證據優先、發布時間較新優先的原則，進行歸類和整合。

2 結果

2.1 指南檢索結果

初檢到相關文獻161篇，其中中文30篇，英文131篇，剔除重復文獻33篇。閱讀標題和摘要后，排除不相關文獻118篇，分別為研究對象不是成人（年齡≥18歲）18篇、共識或規范13篇、指南的應用性研究66篇、舊版本指南9篇、直接翻譯或解讀的國外指南10篇、無法獲取全文的指南2篇。閱讀剩余10篇指南的全文后，排除推薦意見中無疼痛評估和管理內容的指南3篇，最終納入7篇[11-17]英文指南，指南的基本特征見表1。

2.2 AGREE Ⅱ評價結果

2.2.1 一致性檢驗結果 3名評價專家對納入7篇指南AGREE Ⅱ評價結果的一致性檢驗見表2。從表2可見，7篇指南的ICC值為0.780～0.975，一致性較高。

2.2.2 指南質量評價結果 納入7篇指南的各領域標準化百分比得分中位數分別為范圍和目的96.30%、參與人員53.70%、嚴謹性78.47%、清晰性77.78%、應用性44.44%和獨立性80.56%。納入指南的總體質量中等，其中A級（推薦）指南1篇[11]，B級（修改完善后推薦）指南6篇[12-17]，見表3。

表2 納入指南AGREE Ⅱ評價結果的一致性檢驗（n=7）

表3 納入指南質量的評價結果 （n=7）

2.2.3 納入指南的推薦意見匯總 全面閱讀指南后，提取和綜合7篇指南中涉及到成人手術后疼痛評估相關內容的推薦意見16條，主要涉及疼痛篩查、評估原則、評估頻率、評估內容、評估工具、患者教育和疼痛護理記錄等7個方面，見表4。

3 討論

3.1 成人手術后疼痛評估相關臨床實踐指南數量較少，總體質量中等

本研究最終納入涉及成人手術后疼痛評估相關內容的指南共7篇，均為國外英文版指南，故本研究直接邀請國外疼痛領域的專家對指南進行質量評價。納入指南中僅1篇為A級，其余6篇均為B級，總體質量中等。指南的范圍和目的以及獨立性領域得分較高，參與人員和應用性領域得分較低。指南的獨立性要求闡明資助單位和指南制定小組成員間的潛在利益沖突，以保證指南制訂不受各方利益影響而造成偏倚，確保指南的客觀性。本研究中，指南獨立性領域得分較高，主要是由于7篇指南均明確說明了資助單位和來源，并聲明資助單位的觀點或利益不影響指南內容，5篇指南也明確表示，指南制定小組成員不存在潛在利益沖突。指南的參與人員和應用性領域的得分較低，提示該兩項的質量亟待提高。指南制定組成員應涵蓋所有的利益相關者，如該研究領域的臨床專家、醫務人員、相關患者、方法學專家和衛生經濟學專家等[19]。本研究中，除RNAO[11]和CHOU 等[12]發布的指南外，其余5個指南在參與人員領域方面的標準化得分低于60.00%，可能由于指南制定過程中未提及或僅簡單提及要考慮目標人群的觀點和選擇意愿，也未說明具體有無實施、如何實施以及實施效果。應用性強調了指南的實用性和臨床可行性。本研究指南在應用性領域的得分最低，大部分指南未說明指南應用時可能存在的障礙及促進因素，也沒有為指南使用者提供實踐建議和配套工具，且未說明應用推薦意見時可能的資源投入，使得指南的推薦意見難以進行臨床轉化和推廣實施。納入指南中由疼痛專業組織制定和發布僅2篇[12-13]，由護理學術團體制定并發布僅2篇[11，14]?？梢?，疼痛或護理相關專業組織在成人手術后疼痛評估指南制定領域參與度不夠。建議術后疼痛指南中評估相關內容由疼痛及護理專業組織牽頭擬訂，為改善成人術后疼痛治療質量提供有效參考。

3.2 納入指南推薦意見內容全面，部分內容操作性有待提高

本研究7篇指南共匯總出16條推薦意見，內容豐富、全面，涉及疼痛篩查、評估原則、評估頻率等7個方面。①疼痛篩查強調不僅要常規篩查術前術后疼痛是否存在，還要篩查發生重度術后疼痛或慢性疼痛風險高的患者，以便及早采取預防措施，減輕患者的術后疼痛。但指南僅提供了可能相關的篩查因素[13]，目前，尚無有效的篩查量表或工具，后續可開展進一步研究。②評估原則要求盡可能獲得患者疼痛主訴；無法獲得患者疼痛主訴時，用非語言和行為信息來評估疼痛。2條推薦意見強調了患者主訴最能反映其疼痛體驗。同時，患者疼痛時會出現一些行為變化，可間接反映疼痛體驗。③評估頻率的推薦意見較明確，但還應根據不同手術類型或科室特點以及患者需求（如睡眠時不需評估），確定術后每天的評估頻率、術后亞急性期的天數、疼痛控制良好的衡量標準以及停止疼痛評估的指征等內容，以保證其可行性。④評估內容包括病史、疼痛特征及影響和疼痛干預效果3部分。病史部分主要強調與疼痛相關的病史，如慢性疼痛病史、鎮痛藥物使用情況、鎮痛治療史和效果等。疼痛特征及影響部分主要為患者主訴的疼痛特征，這些內容也被實踐研究的結果所證實。疼痛干預效果要求評估疼痛治療中所使用的藥物和非藥物干預方法，如阿片類藥物、患者自控鎮痛 （patient controlled analgesia，PCA）或物理治療、運動、按摩、冷熱敷[11，14]等。此外，實施疼痛干預措施后，評估干預的效果，包括疼痛和干預措施不良反應2方面，并根據干預的起效時間等確定具體評估時機和頻率。⑤評估工具的推薦意見較為具體，給出了評估工具的選擇原則，以及可供選擇的自我報告型疼痛評估工具和行為疼痛評估工具。推薦的疼痛評估量表除ALGOPLUS量表[18]外，其他評估工具均已被翻譯成中文，且在中國人群驗證具有良好的信度和效度[20-23]。⑥患者教育包括2條推薦意見：評估患者是否主動參與其疼痛管理；評估醫務人員是否為患者及照顧者提供以患者為中心的、有針對性的個性化教育。患者接受疼痛教育并主動參與其疼痛管理可有效提高術后疼痛管理質量，許多實踐研究的結果也已證實這一結果。國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain，IASP）將卓越疼痛教育（excellence in pain education）確定為2018年世界鎮痛年主題，提供了許多患者教育信息獲取渠道和案例視頻[24]。⑦疼痛護理記錄的推薦意見明確了記錄的內容。國內已對疼痛評估電子記錄進行了嘗試[25]，可參考應用。

表4 納入指南涉及成人手術后疼痛評估相關內容

4 結論

本研究通過對國外成人手術后急性疼痛管理臨床實踐指南中疼痛評估相關內容進行質量評價與分析，發現目前成人手術后疼痛評估相關臨床實踐指南較少，指南總體質量中等，修改完善后均推薦使用，且疼痛評估相關推薦意見內容全面，涉及疼痛篩查、評估原則、評估頻率等7個方面。今后可結合我國醫療體制、文化背景、科室環境、設備和手術特點，借鑒既往指南和相關研究的基礎上，制定適合中國成人的術后疼痛評估與管理指南，持續改善術后疼痛治療質量。