抗阻力訓練應用于燒傷患者肢體康復鍛煉效果的Meta分析*

陳琛，陳婧婧，劉晴，謝芳

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院整形燒傷科，江蘇南京，210008）

燒傷的高發生率及其導致的患肢功能障礙是全球棘手的公共衛生問題之一，大面積燒傷對患者整體健康以及與健康相關的生活質量影響巨大[1]。運動訓練對許多慢性疾病的轉歸有積極影響，已被廣泛應用于改善燒傷患者的預后[2]。然而，各臨床燒傷單位運動種類較多，差異較大，尚未就最佳訓練方式達成基于證據的共識。隨著燒傷救治水平的提高，創面修復不再是惟一治療目標，如何預防和減輕畸形、恢復功能、改善外觀、幫助患者重返家庭和社會越來越受到重視[3]。抗阻力訓練（resistance training，RT）作為一項改善燒傷患者結局的干預措施，國內文獻缺乏燒傷患者標準化的肢體鍛煉方式，既往尚無相關系統評價結果。本研究旨在通過Meta分析評價其效果，為抗阻力訓練作為專科康復鍛煉的運動方式進行效果評價并提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

中文文獻從中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫中查找。中國知網以“燒傷康復、康復運動、功能鍛煉、抗阻力訓練”為檢索詞，外文文獻使用Cochrane Library、Pubmed等數據庫，以“burn injury”“resistance training”“burn rehabilitation therapy”“resistance exercise”為檢索詞，檢索式為“#1 resistance training or resistance exercise; #2burn injury;#3burn rehabilitation therapy; #1 and #2 and #3”。檢索從建庫至2019年6月國內外公開發表的隨機對照試驗。

1.2 文獻納入標準與排除標準

所有以RT為燒傷康復鍛煉干預措施的隨機對照試驗。納入標準：①研究類型為公開發表的RCT研究，語種包括中文和英文：②研究對象兒童或成人燒傷患者；③對照組實施無醫務人員監督下的家庭運動（未包含RT的其他鍛煉方法），試驗組實施RT；④運動參數需符合美國運動醫學會推薦的頻率和強度[4]：每周2次、強度40%，每次8組，每項運動重復1次。排除標準：①無法提取結局指標；②文獻綜述或重復發表的文獻。

1.3 結局指標

主要結局指標：①腿筋肌肉力量；②瘦體重；③膝關節伸肌力量；④6min步行試驗；⑤生活質量。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究員根據檢索結果和納入標準與排除標準篩選文獻，逐篇精讀文獻后提取文獻發表年代、招募研究對象例數、是否失訪及資料流失、隨訪情況、干預措施的時間、干預地點、評價指標和結局指標等信息。

1.5 文獻質量評價方法

依據Cochrane手冊-5.1.0版[5]為標準進行文獻質量評價：①隨機序列的產生；②分配隱藏的實施；③對研究對象及干預者實施盲法；④對結果測評者采取盲法；⑤結局指標數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果的可能性；⑦其他方面偏倚來源。由2名研究員獨立互盲的進行文獻質量評價，若遇意見分歧經雙方討論或請第3名研究者參與評估是否納入。若完全滿足全部7條標準則文獻質量為A級；滿足部分以上標準，則文獻質量為B級；完全不滿足則為C級。合并效應量時排除質量等級差的文獻以免影響系統評價的結果。

1.6 統計學方法

應用Revman5.3軟件對效應量進行合并，本研究觀察指標為連續性變量，故采用標準化均數差（stardardized mean difference，WMD）或標準化均數差（standardized mean differenec，SMD）及其95%置信區間（CI）表示。當納入研究間無統計學異質性時（P＞0.1、I2＜50%）選擇固定效應模型進行合并；當研究間存在異質性時（P＜0.1、I2≥50%）選定隨機效應模型并進行亞組分析，應用Stata軟件進行敏感性分析甄別異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢188篇，剔除重復得73篇，閱讀摘要再次剔除非隨機對照試驗、綜述、無有效結局指標等66篇，最終納入隨機對照試驗7篇[6-12]，總樣本量231例，其中試驗組119例，對照組112例。文獻納入流程圖見圖1。

圖1 文獻納入流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

納入文獻基本特征詳見表1，共納入隨機對照試驗7篇[6-12]。方法學質量評價見表2。

表1 納入文獻的基本特征 （n=7）

表2 RCT文獻質量評價 （n=7）

2.3 Meta分析結果

納入7篇文獻中2篇研究[8，11]對象為成人，另外5篇[6-7,9-10，12]為兒童，均為大面積燒傷患者。文獻中采用等速測功系統測量峰值力矩及峰值角度，初始訓練強度為50%～60%，最高可達80%負荷重量，Meta分析結果如下。

2.3.1 抗阻力訓練對燒傷患者腿筋肌肉力量的影響 納入的2篇研究[7-8]報道了RT對燒傷康復期患者腿筋肌肉力量的影響。異質性檢驗結果顯示，各研究間無明顯異質性（I2=0%，P=0.01），采用固定效應模型進行合并，結果顯示，干預組與對照組腿筋肌肉力量的變化比較，差異有統計學意義（MD=4.99，95%CI[1.14，8.84]，P=0.01），詳見圖2。

2.3.2 抗阻力訓練對燒傷患者膝關節伸肌力量的影響 納入的7篇[6-12]RCT均以膝關節伸肌力量為評價指標進行每周3次共12周的干預，運動方式為等速肌力訓練、有氧訓練及伸展運動（等速肌峰扭矩峰力矩為150°/s）。Meta 結果顯示，干預組與對照組關節伸肌力量的變化比較，差異有統計學意義（SMD=1.24，95%CI[0.15，-2.34]，P=0.03）；因合并效應量I2=91%異質性較大，將研究對象分為兒童組和成人組行亞組分析結果顯示，兒童組的伸肌力量無顯著改善（SMD=1.41，95%CI[-0.14，-2.95]，P=0.07）且異質性較大（I2=93%），可能與設計方案、研究質量以及參試人群特征各異造成，詳見圖3；而成人組伸肌力量提升效果顯著 （SMD=1.42，95%CI[0.87，-1.97]，P＜0.001）且研究間無異質性（I2=0）。詳見圖3。

2.3.3 抗阻力訓練對燒傷患者瘦體重的影響 納入的3篇研究[6，10，12]通過x線掃描全身、軀干、腿部和手臂獲取指標數據。異質性檢驗結果顯示，各研究間不存在異質性（I2=0%，P=0.65），故采用固定效應模型進行合并，結果顯示，干預組和對照組瘦體重的變化比較，差異無統計學意義（MD=1.31，95%CI[-4.43-7.06]，P=0.65），詳見圖5。

圖2 抗阻力訓練組與對照組改善燒傷患者腿筋肌肉力量情況比較的森林圖

圖3 抗阻力訓練組與對照組改善膝關節伸肌力量比較的森林圖

圖4 抗阻力訓練組與對照組對瘦體重的影響的比較的森林圖

圖5 7篇RCT 抗阻力訓練對膝關節伸肌力量影響的敏感性分析

2.4 敏感性分析

敏感性分析結果顯示，總合并效應量為1.32，沒有點落在總效應量95%CI以外，說明異質性并非來源于單個研究，剔除其中1篇對結局影響不大，詳見圖5。Egger 法檢測結果顯示，有1篇研究顯示的效應偏離另外6篇，可能存在發表偏倚，詳見圖6。

圖6 Egger 法生成的漏斗圖

3 討論

3.1 納入的文獻質量評價情況

納入7篇[6-12]質量等級均為B，說明研究的大多數信息具有低偏倚風險。文獻質量評價經2名評價員獨立進行，結果真實可靠。在隨機序列的產生及分配隱藏實施條目中，4篇為“不清楚”[6，7，10，12]；2篇[8-9]使用計算機產生隨機序列并使用密碼保護分配方案的實施。7篇[6-12]均未描述如何對參試者實施盲法；僅1篇[9]描述了結局測量者對分組情況不知情。7篇均無失訪患者。3篇[6，10，12]未提供組間基線數據比較因而在“其他偏倚”項評分為“高風險”。

3.2 抗阻訓練改善燒傷患者肢體康復鍛煉效果的分析

本研究證明RT有助于增強腿筋肌肉力量和膝關節伸肌力量，對瘦體重的影響不明顯。瘦體重主要為骨骼、肌肉等，由身體細胞重量、細胞外水分和去脂的固定部分組成[10]。在運動訓練中，運動員保持較高的瘦體重對提高有氧運動和運動能力十分有益。因此，抗阻力訓練雖然刺激肌肉運動，增快肌肉的新陳代謝，但對肌肉重量無影響，利于患者在運動中保持體力、提升身體素質。

抗阻力運動是一種保持恒定運動速度的肌力抗阻訓練方法，主要包括器械力量訓練、抗阻負重運動等。燒傷引起嚴重的激素和代謝紊亂，反映為靜息狀態下能量消耗的極度增加和廣泛的骨骼肌分解，出現肌肉質量和功能下降。和健康人相比，大面積燒傷（TBSA＞35%）患者即使傷后1年仍表現出明顯的肌肉無力[13]。在臨床實際發現，長期臥床的燒傷患者下肢肌肉力量下降尤為明顯。漸進式抗阻力訓練可以改變線粒體和細胞蛋白酶活性，增加可收縮蛋白量，從而使肌肉蛋白的合成速率增加，從而提升肌肉力量[14]。肌肉力量的增加與神經適應、肌肉適應有關，神經適應包括原動機運動單元活化增加、協同肌活化增加或拮抗肌活化減少；肌肉適應包括原動力橫截面面積增加或增加特定張力的適應[15]。研究報道[16]，燒傷所致的肌肉蛋白水解可能是糖皮質激素介導所致，快收縮纖維比慢收縮纖維對糖皮質激素介導蛋白質轉換的分解代謝作用更明顯。本研究中評估腿筋肌肉力量的文獻顯示[7]，在12周康復期間干預組行走活動能力提升27.28%，而對照組則提升11.34%。

深度燒傷極易并發關節部位瘢痕畸形攣縮，若不采取科學康復鍛煉方式，長時間關節活動受限勢必造成關節永久功能受損。抗阻及拉伸訓練可以預防關節攣縮的發生，促進關節功能的恢復。膝關節伸肌主要為股四頭肌。研究報道[17]，行走能力的恢復和膝關節肌力之間存在密切聯系，最大行走速度和膝關節伸展力量顯著相關。抗阻力運動刺激股四頭肌神經和酶的活性，增加肌肉橫截面積、肢圍和肌纖維橫截面積從而提升肌力[18]。抗阻訓練增加了骨骼肌平均峰值扭矩輸出，通過神經適應激活運動神經元池并減少神經疲勞，再通過肌肉增大來適應運動計劃，提高糖酵解酶和線粒體酶的活性[19]。本研究初步meta分析顯示，與基線值相比，RT提升成人燒傷患者膝關節伸肌力量整體效果顯著；但現有證據還不足以證明RT可以提升兒童伸肌力量；考慮到兒童組均于傷后6個月接受干預，這可能與兒童在受傷初愈至6個月時間內通過日常活動和游戲恢復了部分肌肉力量而減輕了后期康復的效果有關。

4 結論

燒傷患者殘障肢體功能的恢復是任重而道遠的系統工程。本研究結果表明，抗阻訓練可改善燒傷患者肢體康復鍛煉效果（包括腿筋肌肉力量和膝關節伸肌力量），高效簡便的康復鍛煉對改善燒傷患者預后具有重要意義。