正念減壓聯合團隊健康教育對青年乳腺癌術后化療患者負性情緒及睡眠質量的影響*

劉美鳳，高玉萍，于成娥，劉超，辛迎迎，楊清

（山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東濟南，250021）

近年來，乳腺癌發病率明顯上升，且有年輕化的趨勢。文獻報道[1]，中國乳腺癌診斷的平均年齡在48～50歲之間，其中大約60%的女性在50歲前被診斷患有本病，62.9%的女性在絕經前被診斷出。年輕患者占乳腺癌患者總數的22%，與其他亞洲國家相似，如韓國[2]，但明顯高于西方人群[3]。外科手術配合化療方案是標準化治療手段。乳腺癌根治術使患者女性性征發生改變，加上化療的諸多不良反應，如患側上肢疼痛、功能障礙等使患者經歷心理、生理及社會功能障礙多重損傷，極易容易引起疲乏，并嚴重影響患者的睡眠質量[4]，特別是青年患者更易出現負性情緒及睡眠障礙。目前針對乳腺癌負性情緒和睡眠的干預措施有主要有心理干預和有氧運動[5-6]，心理干預效果不確定性強，有氧運動的種類雖多，沒有統一規范的流程，可操作性性差。正念減壓療法 （mindfulness-based stress reduction，MBSR）是以正念（mindfulness）”為核心概念建立的一種心理治療方法。正念是對此時此刻有目的地、不加評判地注意。MBSR通過系統地疏解壓力，管理情緒，被證實能夠有效緩解乳腺癌患者壓力及負性情緒，改善患者心身問題[7]。團隊健康教育是由健康教育者或擁有心理治療經驗的專業人員向已經患有某種疾病的患者及其家屬提供的一種心理干預方法，以改善心理狀態和提高應對能力為目標[8]。鑒于此，本研究采用正念減壓治療聯合團體健康教育方法對青年乳腺癌術后化療患者實施干預，分析該方法對緩解青年乳腺癌術后化療患者的負性情緒及改善其睡眠質量的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選擇2018年6月—2019年12月在本院住院治療的146例青年乳腺癌術后化療患者。納入標準：經病理檢查及常規石蠟切片確診為乳腺癌；化療為6個周期且行第1次化療患者；年齡14～44歲；表達清楚，具有較好認知能力和良好的依從性。排除標準：意識障礙；精神或神經系統疾病；心、肺、腎等嚴重的器質性病變。經預實驗得出患者干預前后睡眠質量總分差值1.34和焦慮得分差值5.26，根據公式n=2（μα+μβ）2σ2/δ2，α=0.05，β=0.10，μα=1.6449，μβ=1.2816，其中睡眠維度樣本量估算中，σ=2.59，δ=1.34；焦慮維度樣本量估算中，σ=4.58，δ=5.26，分別進行樣本量估等，最終從所有指標所需最小樣本量中選取例數最多的樣本量為每組各63例。本研究將2019年1月—6月在本院住院治療的72例青年乳腺癌術后化療患者設為試驗組，均為女性；將2018年6月—12月在本院住院治療的74例青年乳腺癌術后化療患者設為對照組，均為女性。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 試驗組

1.2.1.1 成立教育小組 健康教育團隊由科室2名醫生和2名護士組成，均接受過心理咨詢培訓、業務能力強，具備良好的溝通交流能力。成員共同制訂青年乳腺癌術后化療患者正念減壓治療方案。

1.2.1.2 正念減壓干預

1.2.1.2.1 干預時間 患者在第2次、第3次、第4次、第5次及第6次來院化療的2～3d期間，每天下午6：00PM-7：30PM，在病區活動室進行90min的正念減壓訓練，包括小組集中授課（30min）、指導練習（30 min）和自行練習（30min）3部分內容，個別患者因有事不能按時參加培訓，在第2 天單獨培訓。居家期間的練習，從出院回家第1周開始，每天進行30min的正念減壓訓練，直至6周期化療結束。

1.2.1.2.2 具體措施 正念減壓具體干預形式主要包括身體掃描、靜坐冥想、步行冥想和正念瑜伽[9]，具體措施如下，①認識正念減壓和正念進食（第2次化療期間）。向患者介紹正念減壓療法，講解整個干預過程，學習的時間及練習要求，并發放正念減壓干預手冊及視頻資料。告知患者正確的飲食方法，引導患者感受食物的顏色、形狀、味道、咀嚼過程以及帶來的念頭和情緒變化，體會思維的自動化引導過程。②正念呼吸和身體掃描（第3次化療期間）。播放輕柔的音樂，指導患者選擇一個舒適的姿勢，或坐或躺，將注意力集中在呼吸上，矚閉上雙眼，通過語言引導患者調整呼吸頻率由快變緩；引導患者按照預設的順序感知身體的不同部位，感知順序為雙腳腳趾-雙腳-雙腳踝-頭頂部，使身體和心理逐漸建立有效聯系。③靜坐冥想和正念瑜伽（第4次化療期間）。指導患者采取舒適體位（臥位、坐位等皆可），引導患者觀察隨著呼吸而產生的腹部起伏運動變化，并感知鼻端與呼吸接觸時的感受，當任何雜念出現時，引導患者只需覺察它，然后通過冥想技巧將注意力引回到腹部起伏的運動上。指導患者在練習瑜伽的同時，關注自己當下的身心感覺，把自身感覺帶入思維、情緒和呼吸運動，感受身體每個變化，并認同身體、心理方面呈現的任何狀態。④步行冥想（第5次化療期間）。首先向患者講解步行冥想的方法，然后引導患者感受身體和地面接觸時的感覺，并注意腳下每一個動作，為避免患者勞累，囑其運動15 min后適當休息5 min。介紹乳腺癌化療引起的睡眠障礙及不良情緒出現的機制和原理，向患者解釋，如果自己能夠采取開放、接納的態度，就不會被不良情緒困擾。⑤困境探索和回顧總結（第6次化療期間）。向患者講解困境探索練習的方法，如患者的焦慮狀態，引導患者選擇一個舒適的姿勢，跟隨指導語進行冥想，對于身體和心理上感受到的任何焦慮只是進行覺察，而不過多關注分析、壓抑或鼓勵這種狀態，使患者明白任何困難都能可以通過自身努力改變。回顧所有正念減壓的方法與技巧，鼓勵患者結合自己的實際情況進行正念訓練，將之內化，將學到的知識靈活地運用到生活之中。⑦患者居家期間。通過微信群及QQ群上傳視頻課程及說明和解答患者的問題。研究者通過觀看患者練習視頻，檢查其動作是否標準，做的好給予表揚，以激勵患者能完成每天的練習。

1.2.1.3 團隊健康教育 選擇寬敞明亮的活動室作為團隊健康教育場所，邀請患者及家屬共同參與，干預時間為患者在第1次化療時及第2次、第3次、第4次、第5次及第6次來院化療的第1d，每次60min，時間為下午的2：00PM-3：00 PM。具體干預內容，①護士與患者及其家屬充分溝通，建立護患信任關系；告知患者及其家屬正念干預的目的、意義和方法，使其理解及接受正念減壓治療。②醫生詳細講解乳腺癌術后化療的預后及注意事項，使患者接受現存疾病的事實。③引導患者敞開心扉，傾聽彼此的內心及疑惑，引導其深入覺察自己的焦慮情緒，分析其產生的原因，共同提供問題解決方案。

1.2.2 對照組 患者第1次至第6次化療住院期間均由責任護士給予常規護理，包括營造安靜氛圍，指導患者聽音樂、觀看電視、與病友聊天以減輕煩躁情緒；指導患者家屬多關心愛護患者，使患者感受家人的溫暖，樹立戰勝疾病的信心。向患者家屬講解家庭支持的重要性，鼓勵患者家屬關心患者。列舉成功案例為患者提供精神支持，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。患者居家期間，通過微信群及QQ群上傳疾病相關知識，患者有疑問可通過微信詢問醫護人員。

1.2.3 質量控制 本研究4名團隊人員均參加正念減壓的培訓，2名護士具有二級心理咨詢師資質。患者每次住院期間，通過團隊分工合作，有序進行健康教育；正念減壓課上，研究者現場檢查正念減壓動作是否標準。居家期間，研究者每天接受患者的練習視頻，檢查動作是否標準。150例患者被納入研究，其中146例已完成研究（試驗組72例和對照組74例），失訪率為2.6%。實驗組患者3例退出（2例患者感覺效果不明顯，1例患者失去聯系），對照組1例患者因家庭原因退出。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮 由經過培訓的研究小組人員采用焦慮自評量表[10]（self-rating anxiety scale，SAS）評價干預前后兩組患者的焦慮情況。此量表共20個條目，將20個項目的得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數部分，得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，分值越高，焦慮傾向越明顯。量表Cronbach’s α系數是0.965[11]，具有良好的信、效度。本研究量表的Cronbach’s α系數為0.824。

1.3.2 睡眠質量 由經過培訓的研究小組人員采用匹茲堡睡眠質量指數量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價干預前后兩組患者的睡眠質量。PSQI 由Buysse 等[12]共同編制，此量表將睡眠的質和量有機地結合在了一起，可以測試被試者最近一個月內的睡眠質量情況，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個成分，每個成分按0～3等級計分，PSQI總分為累計各成分得分，分值范圍在0～21分，≥8分為存在睡眠問題，若得分越高，越表明睡眠質量越差[13]。量表總Cronbach’s α系數0.796，各因子Cronbach’s α系數分別為0.622～0.810。劉賢臣等將PSQI漢化[14]，并進行了信、效度檢驗，結果顯示，該量表具有較好的內部一致性。本研究量表的Cronbach’s α系數為0.784，各因子Cronbach’s α系數分別為0.603～0.806。

1.4 統計學方法

數據運用SPSS18.0進行統計學分析。患者年齡及焦慮、睡眠質量得分等計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，當組間有差異時給出兩組差值的均值和其95%置信區間。患者的婚姻狀況、家庭月收入、腫瘤分期、化療反應、文化程度等計數資料采用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者人口學資料及疾病特征情況比較

兩組患者人口學資料及疾病特征情況比較見表1。從表1可見，兩組患者在文化程度、付費方式、婚姻狀況、家庭月收入及腫瘤分期、化療反應情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者人口學資料及疾病特征情況比較 （n，±s）

表1 兩組患者人口學資料及疾病特征情況比較 （n，±s）

組別試驗組對照組統計量P組別試驗組對照組統計量P n 婚姻狀況年齡（歲）付費方式自費家庭月收入（萬元）醫保65 70保險未婚/離異72 74 40.28±3.87 39.55±4.11 t=1.096 0.571 5 2 2 2 3 4已婚69 70<0.5 16 15 0.5～1 43 45＞1 13 14 χ2=0.958 0.338 Z=-0.271 0.787化療反應χ2=0.349 0.727腫瘤分期nⅠⅡⅢ重度小學及以下文化程度中學72 74 23 24 22 20 23 26Ⅴ4 4輕度34 40 3 4 2 2 5 4大專及以上65 68 Z=-0.261 0.786中度35 30 Z=-0.695 0.487 χ2=0.333 0.728

2.2 兩組患者干預前后焦慮得分比較

兩組患者干預前后焦慮得分比較見表2。從表2可見，干預前兩組患者焦慮得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后試驗組患者焦慮得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）

2.3 干預前后兩組患者睡眠質量得分比較

干預前后兩組患者睡眠質量總分及各維度得分比較見表3和表4。從表3可見，干預前兩組患者睡眠質量總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；從表4可見，干預后試驗組患者睡眠質量總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙得分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表2 兩組患者干預前后焦慮得分比較（分，±s）

組別試驗組對照組n 72 74 t P干預前53.13 ±1.50 52.95 ±1.26 0.782 0.42 Xd(95%CI)干預后37.86 ±0.81 50.36 ±1.68-57.126＜0.001-12.504(-12.936～-12.071)

表3 干預前兩組患者睡眠質量總分及各維度得分比較 （分，±s）

表3 干預前兩組患者睡眠質量總分及各維度得分比較 （分，±s）

組別試驗組對照組t P n 72 74睡眠質量總分11.15±1.40 11.32±1.31-0.763 0.528睡眠質量2.10±0.34 2.06 ±0.34 0.522 0.610入睡時間1.35±0.48 1.37±0.48 0.375 0.785睡眠時間2.26±0.44 2.28±0.45-2.268 0.593睡眠效率1.74±0.45 1.80±0.40-0.871 0.083睡眠障礙1.79±0.41 1.84±0.37-0.715 0.154催眠藥物0.53±0.50 0.57±0.50 0.480 0.378日間功能障礙1.39±0.49 1.40±0.49-0.203 0.686

表4 干預后兩組患者睡眠質量總分及各維度得分比較 （分，±s）

表4 干預后兩組患者睡眠質量總分及各維度得分比較 （分，±s）

組別試驗組對照組n 72 74 t P Xd 95%CI睡眠質量總分7.89±0.90 10.85±1.50-14.398＜0.001-2.962-3.369～-2.556睡眠質量1.65±0.48 2.16±0.44-6.700＜0.001-0.509-0.660～-0.359入睡時間1.04±0.20 1.43±0.50-6.176＜0.001-0.391-0.515～-0.266睡眠時間1.42±0.52 2.30±0.52-10.228＜0.001-0.880-1.050～-0.710睡眠效率1.26±0.44 1.82±0.48-7.322＜0.001-0.560-0.711～-409睡眠障礙1.30±0.46 1.81±0.70-5.148＜0.001-0.505-0.700～-0.311催眠藥物0.00±0.00 0.53±0.50-8.895＜0.001-0.527-0.644～-0.410日間功能障礙1.01±0.12 1.22±0.41-3.988＜0.001-0.202-0.302～-0.102

3 討論

3.1 正念減壓治療聯合團體健康教育可降低青年乳腺癌術后化療患者焦慮水平

乳腺癌患者因為對疾病不確定感增加，擔心化療效果加之化療引起的身體不適，極易引發焦慮，焦慮的發生率為17.9%～33.3%[15]，焦慮是乳腺癌患者最常見的負性情緒，并與睡眠質量息息相關。目前，緩解焦慮的措施主要通過心理干預[16]、認知行為療法[17]，但單純的采用“一對一”的心理治療不能從根本上改善患者因軀體的疲乏、睡眠質量差而引起的焦慮問題。研究顯示[18]，團體心理干預可減輕患者負性情緒。正念減壓可以喚醒人的注意，以開放和寬容的態度來認識自身、他人、環境及各種各樣的情感，從而緩解壓力。本研究對試驗組患者實施正念減壓治療聯合團體健康教育，結果顯示，試驗組患者的焦慮水平較對照組有明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.001）。原因可能是正念減壓治療聯合團體健康教育發揮了以下作用，①青年患者，接受能力較強，團體健康教育激活了患者學習的熱情，提高其主動學習的積極性，逐漸糾正患者和家屬對疾病及化療的錯誤認識，強化正確的健康價值取向，使患者建立正確的生活行為方式。②團體健康教育拉近患者之間、患者與醫護之間的距離，不斷激發團體治療中患者-家屬、患者-患者、患者-醫護三種關系中的正能量，患者獲得更多的情感支持，有效應對負性情緒。③青年患者大腦中的主管學習、記憶的灰質體積正處于最旺盛時期[19]。在正念減壓的實踐中，患者的右側海馬前額葉灰質體積顯著增加，而大腦的這部分區域負責調節情緒[20]。

3.2 正壓減壓聯合團隊健康教育可改善青年乳腺癌術后化療患者的睡眠質量

睡眠障礙是乳腺癌患者常見的癥狀[21-22]。研究結果顯示[23]，乳腺癌患者術后睡眠障礙發生率達90%以上。干預前本研究中試驗組和對照組患者的睡眠質量得分均＞8分，說明青年乳腺癌術后化療患者睡眠質量存在問題。原因與患者正處于事業上升期、夫妻關系維護的關鍵時期，突然出現這種嚴重的疾病加之形象的改變，對患者造成巨大的精神壓力有關。目前，主要通過心理干預[24]、針灸治療[25]及音樂配合有氧運動[26]來改善乳腺癌患者睡眠質量。心理干預受諸多因素干擾，針灸療法在治療睡眠的同時容易引起患者疼痛感，音樂配合運動療法在運動幅度及強度方面沒有嚴格的規定，容易造成患者運動亢奮，反而不易睡眠。正念減壓作為一種自我調節的心理治療方法，最初起源于佛教的禪修，通過冥想的方式，來喚醒內在專注的能力，并關注當下而不加以主觀評論[27]。正念減壓療法作為一種輔助治療手段應用于臨床醫學[28]，后來逐漸應用于慢性病、精神疾病康復等相關領域。隨著心理治療的廣泛應用，團體心理健康教育已經在護理領域得以應用并取得較好的效果[29-30]。本研究將正念減壓聯合團隊健康教育應用到青年乳腺癌術后化療患者中，結果發現，干預后試驗組患者睡眠質量優于對照組（P＜0.001）。結果提示，正念減壓訓練聯合團體健康教育能改善青年乳腺癌術后化療患者的睡眠質量。究其原因，①團體健康教育可使患者在在相互溝通交流中產生被理解感、被認可，通過對治療方案、化療注意事項等知識的了解，降低患者對化療的不確定感，從而減輕緩解不良情緒、減少顧慮，促進睡眠質量的提高。②從認知行為角度來看，睡眠問題源于自動覺醒、認知功能失調及相應的痛苦。正念減壓通過關注當下、控制自主神經系統來減弱這種機體緊張反應，增強放松反應，減少不良情緒的困擾[31]。機體放松以后，可以幫助患者有效地應對各種負面情緒，促進積極情緒產生，積極情緒的出現有利于睡眠質量的改善。③青年患者，文化層次比較高，能夠正視自己的處境，回歸社會欲望強，因此能夠全身心地配合治療。

4 結論

本研究結果表明，正念減壓聯合團隊健康教育可降低青年乳腺癌術后化療患者的焦慮水平及改善其睡眠質量。結果提示，正念減壓聯合團隊健康教育是癌癥化療患者一種良好的的化療輔助治療方法，并且正念減壓療法得到患者特別是青年患者的喜愛，同時結合團隊健康教育，其可操作性強，值得臨床推廣。