經口飲食宣教手冊在胰十二指腸切除術后患者飲食管理中的應用

裴琛，郭紅，孫靜，周玉潔，李蕙杰，李莉

（北京大學第三醫院普通外科，北京，100191）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療壺腹部周圍惡性腫瘤、癌前病變和部分良性疾病的標準術式[1-2]。PD手術切除范圍大，消化道重建后吻合口多，影響消化吸收功能，導致患者出現營養不良的發生率高，約有52%～88%接受PD手術的患者存在中度至重度的營養不良風險[3]。腸內營養通常被列為營養支持治療的優先方案[4]。腸內營養的途徑包括經口進食、管飼、胃造瘺、空腸造瘺。經口進食有助于維持腸黏膜細胞功能的完整性，減少腸源性感染的發生，減少腸管瘀脹，刺激腸道蠕動，增加內臟血流量，促進傷口愈合，同時經口進食不需要放置任何管路，能夠避免因管路引起的上消化道刺激，患者容易接受[5-6]。目前對于PD術后患者的腸內營養研究大多集中在對管飼、胃腸造瘺營養支持方案的探討[7-10]，對于經口進食方案的研究較少。研究表示[11]，PD患者術后均獲得了來自護士的飲食宣教，但宣教內容有限且不明確，出院時缺乏延續性的飲食指導。因此，會導致患者飲食依從性欠佳，從而增加患者營養不良風險的發生。為改善胰十二指腸切除術后患者的營養狀況，提高患者飲食依從性，本科室設計了經口飲食宣教手冊并經過實踐取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，選取2019年2月至12月在本科室住院行胰十二指腸切除術應用經口飲食宣教手冊干預的45例患者為試驗組。回顧性統計2018年3月至2019年1月在本科室住院行胰十二指腸切除術應用常規飲食護理的42例患者為對照組。納入標準：行胰十二指腸切除術且術后無并發癥者；術后無其他部位轉移者；具有一定理解、閱讀能力并溝通能力較好。排除標準：糖尿病史、甲亢、慢性消化道疾病；無合并腫瘤或心、肺、腦及肝嚴重疾病患者；精神障礙者；不能完成隨訪者。患者均知情同意。

1.2 樣本量計算方法

參考文獻報道結果[12]及經預實驗得出PD術后患者通過經口飲食宣教手冊干預后的主要結局指標營養風險發生率為30%，設定假設檢驗的Ⅰ類錯誤α為0.05，Ⅱ類錯誤β=0.1，樣本量的計算公式[13]n=得到總的樣本量80例。本研究實際入組樣本量總人數為87例。

1.3 干預方法

1.3.1 研究組 住院期間和出院后采用本科室設計的經口飲食宣教手冊對患者進行健康教育，具體方法如下。

1.3.1.1 成立營養管理小組 小組由9名組成，包括普外科主任醫師2名、中級營養技師1名、從事護理管理的副主任護師1名、普通外科專業的主管護師1名、普通外科專業的護士4名。營養管理小組在主任醫師的組織下進行文獻查閱及手冊制訂。營養師負責對食品種類進行分類和歸納；從事護理管理的護士負責手冊應用的培訓、考核、督導；普通外科專業的護士實施干預。

1.3.1.2 問題分析 對2018年3月至2019年1月在本院行胰十二指腸切除術42例患者病例資料進行回顧性分析，結果發現，5例患者1月內出現了體重下降5%，6例患者進食少或差。電話隨訪42名主要照顧者，結果發現，36名照顧著表示飲食宣教內容不夠細化，很難在短時間內知曉如何搭配飲食；12名照顧者建議病房提供細化的飲食方案；40名照顧者表示無法從宣教材料中“少食多餐”、“清淡飲食”等詞語中轉化出飲食方案。針對以上問題，研究小組人員對現行飲食方案存在的問題進行分析如下，①住院期間，患者可選擇的飲食種類有限，現行飲食宣教卡上列舉的食物對于住院患者來講大部分無法實現，特別是非本市居住的患者。由于烹飪條件的限制可選擇的飲食種類單一，造成恢復經口進食的患者出現無食欲、進食量少、進食不規律等問題。②患者返家后，由于科室提供的宣教材料里沒有列舉具體的飲食種類，僅以“少食多餐、清淡飲食”為標準，進行宣教的護士個人經驗不同，宣教質量不統一。患者與家屬在短時間內無法全部掌握飲食健康教育的內容，對于返家后的飲食安排沒有信心，導致了返家后部分患者出現營養不良。

1.3.1.3 經口飲食宣教手冊的制訂 ①文獻檢索：檢索中國期刊全文數據（CNKI）、中國萬方數據庫、Cochrane圖書館、JBI循證衛生保健中心圖書館、PubMed數據庫；歐洲腸內腸外營養學會網；美國腸內腸外營養學會網；英國國家衛生與臨床優化研究所；中國腸內腸外營養學會網;中國營養學會網等相關網站。語種為中文或英文。中文檢索詞：胰十二指腸切術、腸內營養、營養支持;英文檢索詞：pancreatoduodenectomy、pancreaticoduodenectomy、pancreatic resection、pancreatectomy、nutrition、feeding、Whipple且含有nutrition或early enteral nutrition。檢索PD術后營養支持相關領域的原始資料335篇，通過整理分析文獻后，最后確定20篇有效文獻，其中包括臨床實踐指南6部[14-19]。根據文獻制訂出經口飲食宣教手冊的初稿。②營養管理小組成員通過頭腦風暴法、焦點訪談法對手冊相關內容進行了調整和修正后，最終形成經口飲食宣教手冊，宣教手冊主要包括《在院期間飲食宣教表》、《延續期飲食宣教表》、《延續期飲食觀察記錄表》（見表1、表2和表3）。手冊規定了患者進餐的具體時段、每餐食譜、每餐所含熱量及蛋白質、術后患者的食物等量交換表及禁忌食物。③制訂經口飲食宣教手冊使用的標準化制度，包括宣教護士的培訓考核制度、手冊使用的標準化流程、護士宣教效果的評價指標。④建立延續期訪視流程。規定訪視時間，訪視內容，訪視形式。在延續期訪視時及時發現并糾正患者營養相關問題，給予個性化指導。

1.3.1.4 經口飲食宣教手冊的應用

1.3.1.4.1 住院期間 ①采用《在院期間飲食宣教表》以飲水→流食→半流食→低脂飲食作為時間段劃分對患者進行宣教。在飲水階段，向患者講解合理飲食的重要性、食物熱量、記錄進食量的方法、進水時間間隔、每次進水量。在流食→低脂飲食階段協助患者制訂次日餐譜并訂餐、講解進食時間間隔及進食量、講解體位要求（進食后采取坐位30min）、講解胰酶制劑的服用方法及用量。護士重點評估患者的進水量、進食量、排便量、腹部體征，監測血糖波動。②出院前4～5d。采用《延續期飲食宣教表》向患者講解每日總熱量計算方法：20kcal（1kal＝4.186KJ）×體質量（Kg）[20]及食物等量交換表的使用方法，第1步，根據每日總熱量算出其所需的食品交換份數；第2步，按比例將食品交換份數分配到各類食物中；第3步，制訂出一日食譜，患者及家屬在出院前3d 起每日自行制定1份一日食譜。③出院當日。向患者及家屬講解《延續期飲食觀察記錄表》的使用方法。

1.3.1.4.2 出院后 ①1～2周。每周2次對患者進行電話隨訪，講解常吃食品種類及減少或避免食用食品的種類等。針對性講解進食相關問題及異常癥狀發生的原因、處理方法。根據《延續期飲食宣教表》采用《延續期飲食觀察記錄表》評估觀察記錄表中的內容。②出院后3～4周。營養指標無異常后每周1次對患者進行隨訪，訪視內容同出院后的1～2周內容。

1.3.2 對照組 住院期間采用飲食宣教卡對患者進行飲食健康教育，飲食宣教卡列舉了飲食種類，護士根據飲食醫囑向患者進行相關飲食宣教。出院后1個月每周2次進行電話隨訪，了解患者營養狀態并回答患者的問題。

表1 在院期間飲食宣教表

表2 延續期飲食宣教表

表3 延續期飲食觀察記錄表

1.4 質量控制

保證手冊使用的同質性。由營養管理小組中的兩名護理管理者對護士進行統一培訓、一對一考核，培訓內容包括使用飲食手冊的標準化制度、延續期訪視流程，恢復經口進食后胰十二指腸切除術患者出現的相關并發癥及護理措施，考核形式包括問卷、情景模擬、床旁實例考核。參加培訓的人員均考核合格。

1.5 評價指標

1.5.1 營養風險 兩組患者出院當日、出院后1個月由研究小組人員采用營養風險篩查評分簡表（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）對患者營養風險進行評價。NRS 2002量表[21]由歐洲腸外腸內營養學會研發，用于營養風險篩查的評估工具，其信效度良好，操作簡單，適用范圍廣。該量表包括疾病嚴重程度 （營養需求量增加的程度）、年齡評分（如果年齡≥70歲，在總分基礎上加1分）、營養受損評分 （包括BMI或近期體重變化和膳食攝人變化）；NRS 2002總分最高為7分，其中＜3分為無營養風險，≥3分為有營養風險。

1.5.2 飲食依從性 采用自行設計的調查表，在患者出院當日、出院后1個月門診復查時由研究小組人員對患者的飲食依從性進行評估。調查表內容包括4個條目：進餐時間段、每餐進食量、進食后體位擺放、制定1日食譜，條目采用3級評分法，內容正確＞80%為達標 （10分），內容正確為60%～80%為部分達標（5分），內容正確＜60%為未達標（0分），總分為0～40分，總分40分為飲食依從達標。調查表的Cronbach’s α系數為0.80。

1.6 統計學方法

數據采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料經正態性檢驗服從正態分布，采用（±s）描述，組間比較采用t檢驗；營養風險篩查評分不服從正態分布以中位數（M）和第25、75百分位數（P25、P75）描述，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。兩組患者營養風險發生率和飲食依從達標率采用百分率進行描述，兩組比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05（雙側）。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者一般資料的比較見表4。從表4可見，兩組患者在性別、年齡、疾病類型及營養風險篩查評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表4 患者一般資料兩組間的比較[n；±s，分，M（P25，P75）]

表4 患者一般資料兩組間的比較[n；±s，分，M（P25，P75）]

試驗組（n=45）對照組（n=42）項目 統計量 P（歲）類型二指腸腫物腺腫物風險篩查評分25 20 63.2±11.9 8 37 0.0（0.0，2.0）24 18 60.8±10.5 9 33 0.0（0.0，1.0）χ2=0.022 0.881 t=1.0030.319 χ2=0.184 0.668 Z=1.2920.196

2.2 兩組患者出院當日及出院后1個月營養風險發率比較

兩組患者出院當日及出院后1個月營養風險發生率比較見表5。從表5可見，試驗組出院當日營養風險發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。出院后1個月試驗組營養風險發生率低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.001）。

表5 兩組患者出院當日及出院后1個月營養風險發生率比較 n/%

2.3 兩組患者出院當日及出院后1個月飲食依從達標率比較

兩組患者出院當日及出院后1個月飲食依從達標率比較見表6。從表6可見，試驗組出院當日、出院后1個月飲食依從達標率高于對照組，差異有統計學意義（均P<0.001）。

表6 兩組患者出院當日及出院后1個月的飲食依從達標率比較 n/%

3 討論

3.1 經口飲食宣教手冊可預防胰十二指腸切除術后患者營養風險的發生

行胰十二指腸切除術患者由于術前食欲減退，消化功能減低，肝功能的損害及術中創傷較大，多種因素造成患者營養狀況及免疫功能下降。營養不良是胰腺癌癥患者并發癥發生率和死亡率增高的主要原因之一[17]。積極合理的營養支持不僅可以補充熱能、促進正氮平衡、減輕心臟負荷，還能夠調控機體的免疫功能及減少臟器功能衰竭的發生。早期個性化的飲食護理干預使護理工作更具針對性，可提高飲食護理效果，改善患者營養狀況，促進術后康復，防止并發癥發生[22]。本研究建立的營養管理小組一方面對護士進行了統一的培訓、考核，使護士具備了相關的專業知識，為保證患者宣教質量奠定了基礎；另一方面，營養師、專業醫師的加入保證了健康教育內容的專業性。應用宣教手冊對其進行個性化的飲食護理干預，以飲水→流食→半流食→低脂飲食作為時間段劃分，配以具體詳實的餐譜，內容簡單易懂，可以更好地配合患者的飲食需求，從而保證術后患者營養的供給。患者出院后隨訪人員根據《延續期飲食觀察記錄表》內容對患者進行跟蹤隨訪，對患者異常情況能進行及時有效的判斷和處理，避免相關并發癥的發生。在隨訪時了解到，有2例患者出現了惡心，指導患者進食后保持直立位30min、適當減少油脂類食物，3d后再次隨訪患者的惡心癥狀均已緩解；1例患者出現大便含油的情況，判斷患者出現了脂肪瀉，分析其原因與胰酶制劑補充不足有關，向醫生報告后，遵醫囑指導患者調整胰酶制劑量，并向患者強調胰酶制劑隨餐服用、低脂飲食的重要性，3d后再次隨訪患者，患者已經能夠正確服用胰酶制劑，排便性質、量均已恢復正常。在出院后隨訪采用《延續期飲食宣教表》對患者進行自我飲食管理，指導每日從食物交換表中自由選擇食物調整餐譜，根據飲食偏好自行搭配食物，增加飲食攝入量。本結果顯示，試驗組出院當日及出院后1個月患者有營養風險發生率低于對照組（P<0.05，P<0.001）。

3.2 經口飲食宣教手冊可提高胰十二指腸切除術后患者飲食依從性

胰十二指腸切除術后患者飲食恢復階段需要按量、按時間進餐，但是當進餐后出現腹脹、腹瀉、反酸等癥狀時，一部分患者自行停止進食。由于在住院期間飲食種類選擇單一導致患者出現食欲不振，這些可使患者住院期間的飲食依從性不高。研究表明[23]，胰十二指腸切除術后患者在飲食方面自我護理能力較差。傳統的飲食健康教育方法雖然能提升患者飲食健康知識水平和對健康飲食干預治療指導的心理依從性，但傳統的飲食健康教育模式宣教形式單一，內容缺乏針對性、不易理解，導致患者飲食依從性效果不滿意[24-25]。雖然患者在住院期間已接受健康教育，出院后患者的飲食自我管理能力仍不理想。經口飲食宣教手冊是有效的健康教育手段，護士應用經口飲食宣教手冊為患者制訂科學的飲食計劃，協助患者參與到自我飲食食譜的制訂中，定期對患者進行延續性隨訪，一方面豐富了患者的營養知識；另一方面，提升了患者對術后營養的關注度，改善了患者的自我管理能力，從而提高患者的飲食依從性。本研究結果顯示，應用經口飲食宣教手冊的試驗組患者飲食依從性達標率優于實施傳統教育方法的對照組患者（P<0.001）。

4 結論

本研究表明，經口飲食宣教手冊有助于預防胰十二指腸切除術后患者營養不良的形成并提高患者飲食依從性。由于時間和人力限制，本研究僅完成經口飲食宣教手冊對胰十二指腸切除術后患者飲食管理1個月的研究結果，后續將延長觀察時間，對經口飲食宣教手冊的干預效果進行更深入的研究。