術后危重癥患者口渴及口渴痛苦程度的現況調查分析*

尤文璇，張琦

（復旦大學附屬中山醫院，上海，200032）

隨現代醫學模式的轉變，護理工作強調以患者為中心，護理人員要提高患者的舒適度，給患者較好的主觀感受以利于健康的促進[1]。口渴是ICU患者感受最強烈且存在最普遍的癥狀之一，是種多維度的感受，口渴程度分為強度（intensity）與痛苦感（distress）描述，常與口干（dry mouth/xerostomia）相關聯[2]，患者常因口渴強度增大而難以耐受，引起痛苦感受而影響病情控制。癥狀管理理論提出癥狀評估包括4個維度：頻率、持續時間、強度及痛苦程度（即因口渴感受到的身心痛苦程度）[3]。國外研究顯示[2]，40.4%ICU患者感到口渴，其中超過70%有明顯的口渴感受且程度較重。呼吸科大部分存在中重度的口渴感受[4]。數據顯示[5]，70%～80%的ICU患者有口渴癥狀，均表示是其最為深刻的痛苦回憶。36.0%ICU機械通氣患者有較強的口渴感受[6]，62.0%術后患者訴有中重度的口渴[7]。其中“患者需用少量飲水來緩解口干”這一觀點目前已占ICU患者需求的第3位[8]。國內越來越多研究者認識到醫護人員對口渴認知的不足[9]，但尚未有研究調查ICU患者口渴程度現狀及其影響因素。ICU患者病情危重、禁食禁飲且無家屬陪護，口腔干燥影響整體舒適感，而護理人員工作繁重，除處理日常護理和治療工作外難免可能忽略患者的口渴情況，不利于患者舒適度的改善及其康復。本研究旨在通過調查ICU患者的口渴程度現狀，為改善ICU患者的口渴評估和管理提供科學依據，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2017年11月—12月本院外科監護室收治的180例危重癥患者，其中男96例，女84例。納入標準：預計患者術后入ICU≥6h；預計患者術后禁食禁水≥24h；年齡≥18周歲；非機械通氣患者，意識清楚，能夠理解和正常交流，自愿參與調查。排除標準：口腔手術者或口腔疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 調查者采用調查問卷，內容包括一般資料和研究資料2個部分。（1）一般資料：包括性別、年齡、進入外監時間、手術開始時間、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分[10]、文化程度、平時習慣飲水量。（2）研究資料：引入國外學者PUNTILO 等[11]使用的口渴程度（thirst intensity，TI）量表和口渴痛苦程度[12]（thirst distress，TD）量表，結合數字評分法（numerical rate scale，NRS）[5]和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2]。①TI量表為一條長10cm的直線，將一條直線平均分為10份，每點采用0～10分共11個數字標記，表示不同的口渴程度，0分記為不渴，10分記為難以忍受的口渴。評分時由責任護士向患者詢問口渴情況，如“如何描述你的口渴強烈程度？”，護士根據患者的回答進行記錄；②TD量表，類似于TI量表，表示不同的口渴痛苦程度，0分記為不痛苦，10分記為難以忍受的痛苦。由責任護士向患者詢問口渴痛苦程度如何并結合其表情，例如“口渴使你感到多痛苦？” 記0分為不痛苦，10分為難以忍受的痛苦”。責任護士根據患者回答進行記錄。

1.3 質量控制

調查前對調查人員進行集體統一培訓。調查過程中，采用統一調查問卷，均經調查對象同意后進行調查。調查結束后由2人核對后，分別獨立進行數據錄入，最后進行數據一致性對比。共發放問卷180份，均有效回收。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析?；颊咭话阗Y料采用描述性統計，計量資料如年齡、APACHEⅡ評分等采用（±s）表示，計數資料如性別、文化程度、飲水習慣等采用率或構成比表示。采用t檢驗、方差進行單因素分析；基于TI、TD值結果模型符合二元Logistic回歸模型，將單因素分析中P<0.1的變量進行二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后ICU患者口渴程度及口渴痛苦程度

本研究180例患者口渴程度為2～10分，平均（5.54±1.15）分，處于偏高水平，口渴痛苦程度1～9分，平均（5.06±1.24）分，處于較高水平。

2.2 術后ICU患者口渴程度的單因素分析

術后ICU患者口渴程度的單因素分析見表1。由表1可見，不同性別和術前禁水時間的術后ICU患者口渴程度不同（均P<0.05）。

2.3 術后ICU患者口渴程度影響因素的二元Logistic回歸分析

以口渴程度二分類自變量并賦值，將單因素分析中P<0.1的APACHEⅡ評分、性別和術前禁水時間等變量分別賦值，具體見表2，并進入方程。術后ICU患者口渴程度影響因素的二元Logistic回歸分析見表3。由表3可見，術前禁水時間是術后ICU患者口渴程度的獨立危險因素（P<0.05）。

表1 術后ICU患者口渴程度的單因素分析（n=180；分，±s）

表1 術后ICU患者口渴程度的單因素分析（n=180；分，±s）

注：急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。

項目性別n 口渴程度評分t/F P男 女96 84 5.88±1.27 5.37±1.12 1.999 0.049年齡（歲）<45 45～59 60～74≥75 APACHEⅡ（分）<5 5～10>10疾病種類（按外科分類）普外科胸外科腦外科神經外科血管外科骨科婦科泌尿科文化程度小學及以下初中高中及中專大專及以上飲水習慣2 杯及以下3～5 杯6～8 杯9 杯以上術前禁水時間（h）≤13.5>13.5手術時間（h）<5 5～10>10 36 62 60 22 5.56±1.11 5.47±1.40 5.55±1.03 5.72±0.70 0.276 0.843 58 90 32 5.33±1.28 5.74±1.01 5.38±0.94 2.796 0.064 39 54 19 26 17 11 1.164 0.326 8 6 5.13±1.40 5.69±1.20 5.63±1.34 5.77±0.65 5.65±1.00 5.27±1.01 5.75±0.71 5.67±0.82 50 51 47 32 5.60±1.31 5.55±1.10 5.34±1.22 5.75±0.80 0.875 0.457 29 114 24 13 5.45±1.40 5.62±1.03 5.25±0.85 5.63±1.89 0.961 0.413 90 90 5.32±1.13 5.77±1.13 2.505 0.014 75 93 12 5.73±1.08 5.39±1.22 5.50±0.90 1.793 0.170

表2 自變量賦值方式

表3 術后ICU患者口渴程度影響因素的二元Logistic回歸分析 （n=180）

2.4 術后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析

術后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析見表4。由表4可見，不同文化程度和手術時間的術后ICU患者口渴痛苦程度不同（均P<0.05）。

2.5 術后ICU患者口渴痛苦程度的影響因素的二元Logistic回歸分析

以口渴痛苦程度作為二分類變量，將單因素分析中P<0.1的文化程度、術前禁水時間和手術時間等變量納入方程。賦值方式見表2。術后ICU患者口渴痛苦程度影響因素的二元Logistic回歸分析見表5。由表5可見，術前禁水時間是術后ICU患者口渴痛苦程度的獨立危險因素（P<0.05）。

3 討論

3.1 術后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度較高

本研究顯示，180例患者口渴程度為（5.54±1.15）分；口渴痛苦程度為（5.06±1.24）分，外科術后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度偏高。口渴是ICU受最強烈，存在最普遍的癥狀之一，發生率高[5]，國外研究者KALFON 等[5]、NELSON 等[4]使用數字評分表調查，40.4%ICU患者有口渴感受，而超過70%ICU 癌癥患者的口渴感受較為強烈[5]。國外學者PUNTILLO 等[2]研究證實，尤其是重癥患者表示自己感受到中度或嚴重的口渴。ICU患者的口渴感受較其他癥狀更加強烈，更需得到緩解[14]。ICU 收治外科術后患者，因術前術后實際禁食禁飲長達10h以上[15-16]，使入水量減少；術前麻醉時常規使用阿托品等抑制腺體分泌，使得口腔的分泌物減少[17]；在術中麻醉需經口插管建立人工氣道進行機械通氣，以改變正常的呼吸方式，從而導致鼻腔的生理性空氣濕潤過濾功能暫時消失[18]，使得口渴癥狀加重；術后ICU患者需經過一段時間禁食禁飲，部分患者還仍需使用經口氣管插管或者氣管切開導致口不能閉、口咽干燥[19]，70%～80%的機械通氣ICU患者存表示口渴是其記憶中最深刻痛苦的癥狀之一[5]。如某些特殊疾病，如垂體瘤術后的ICU患者多存在不同程度的呼吸困難需要使用呼吸機進行供氧[20]，患者長時間張口呼吸導致口渴癥狀加劇。長時間口渴不加以干預可能進而導致患者注意力無法集中、煩躁不安甚至電解質失衡，可能成為ICU患者發生譫妄的易感因素之一，影響患者康復及并延長患者滯留ICU及住院時間，增加醫療費用負擔[21]。換一個角度來看，也會進一步導致醫護工作量的增加。

表4 術后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析（n=180；分，±s）

表4 術后ICU患者口渴痛苦程度的單因素分析（n=180；分，±s）

注：急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）。

項目性別n 口渴程度評分t/F P男 女96 84 5.15±1.33 4.96±1.12 1.097 0.276年齡<45 45～59 60～74≥75疾病種類（按外科分類）普外科胸外科腦外科神經外科血管外科骨科婦科泌尿科APACHEⅡ（分）<5 5～10>10文化程度小學及以下初中高中及中專大專及以上飲水習慣2 杯及以下3～5 杯6～8 杯9 杯以上術前禁水時間（h）≤13.5>13.5手術時間（h）<5 5～10>10 36 62 60 22 5.31±1.41 4.85±1.47 5.08±1.17 5.18±0.73 1.120 0.342 39 54 19 26 17 11 0.846 0.550 8 6 58 4.74±1.37 5.15±1.27 5.11±1.73 5.38±0.75 5.06±1.03 4.73±1.27 5,38±0.52 5.00±1.24 90 32 5.00±1.27 5.22±1.25 4.72±1.08 0.763 0.450 50 51 47 32 4.92±1.39 5.12±1.05 4.89±1.39 5.75±0.80 3.588 0.015 29 114 24 13 5.21±1.35 5.11±1.12 4.88±0.80 4.62±2.29 0.817 0.486 90 90 4.90±1.12 5.22±1.33 1.769 0.080 75 93 12 4.67±1.23 4.90±1.27 5.32±1.16 3.075 0.049

表5 術后ICU患者口渴痛苦程度影響因素的二元Logistic回歸分析 （n=180）

3.2 術后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度的單因素分析

3.2.1 男性患者口渴強度高于女性 由表1可見，口渴程度男性患者高于女性（P<0.05），原因分析如下：男性與女性在生理構造上存在不同，則其機體對水分度需求也存在差異，對水分流失的耐受程度和需水的閾值也不同[22]。男性在飲水量的需求上普遍高于女性[23]，人體含水量成年男性為56%，女性為47%，男性比女性需要飲水量大主要是因為身體內脂肪比例小，能量消耗相對比較大。男性較女性在對于各方面知覺的表達上可能更為直接和強烈，口渴程度是以主觀感受來評定，從而存在男性較強的情況。男性與女性在耐受程度上存在差異，與男女生理、社會、心理等方面存在差異有關，性激素也是其差異存在的重要原因之一[23]。男性與女性之間還存在文化背景的差異，受傳統思想和社會文化的影響，我國女性普遍具有忍耐、堅韌等優良品質，其耐受程度高于男性[24]。性別是認知癥狀管理的影響因素之一，女性患者的認知癥狀管理要優于男性，與其個性特點、心理因素等有關[25]，耐受能力較強于男性。研究表明[26]，男性對口渴的敏感性高于女性，女性則更能忍耐口渴。因此建議，在ICU日常護理中，為緩解患者的口渴程度，護理人員可對男性和女性患者進行針對性評估與干預，以更早地識別口渴患者及其程度，則更有效地緩解患者口渴程度。

3.2.2 文化程度高患者口渴痛苦程度較高 由表4可見，文化程度高患者口渴痛苦程度較高（P<0.05）。有學者認為[27]，口渴的影響因素包括多種，文化水平是其中之一?？诳释纯喑潭仍u估是來自于患者對于口渴引起的身心痛苦程度的感受?；颊叩奈幕潭扰c術后禁食、禁飲的理解程度及配合度相關，其文化背景與飲水需求的理念影響患者的口渴痛苦程度[19]，文化程度越高的患者因口渴感到的身心痛苦程度越高。國內朱索娟等[28]的研究發現，患者的文化水平越高，患者癥狀管理的自我效能水平越高，對自我癥狀認知水平更高，口渴帶來的身心痛苦程度感受更為明顯，與國外學者ANEES M 等[29]的研究結果一致。張利峰[30]研究認為，ICU 有部分腎移植患者，文化程度越高其術后癥狀自我管理的效能水平越高?；颊叩奈幕潭炔煌瑢诳释纯喑潭葧嬖诶斫獾牟町悾绊懟颊弑磉_的差異，對其結果的呈現會存在較大影響。例如文化水平較高的患者語言表達會更為豐富飽滿，擁有更強的主觀感受表現力。提示臨床護士在臨床上評估和干預時因兼顧患者的文化程度，采用患者能夠理解的語句和表達進行溝通，做好解釋工作，以達到精準評估患者的口渴程度，進一步做好相關干預。

3.2.3 手術時間較長的患者口渴痛苦程度高 由表4可見，手術時間越長患者的口渴痛苦程度越高（P<0.05）。手術時間長是術后患者感到口渴的主要原因之一[31]。同時，患者因術中失血、細胞脫水等會導致有效血容量減少、血液濃縮、血漿滲透壓升高等，均是引起患者術后口渴的影響因素[32]。圍術期使用的藥物可能導致患者體液平衡和神經內分泌系統的紊亂[33]，引起患者口渴。術前使用的阿托品或東莨菪堿，會抑制唾液腺分泌，引起口干癥狀，加重術后口渴痛苦程度[34]。術中使用的抗副交感神經類藥物、鎮定安靜類藥物、鎮痛類藥物、肌肉松弛劑、抗高血壓藥物、利尿劑等均是目前已經發現具有致口渴作用的藥物[35]，使用利尿劑會加速機體水分的排出，同時還與腎素-血管緊張素系統相作用，致血管緊張素Ⅱ分泌增多，增加患者口渴感受[33，36]。同時，手術作為應激源會引起一系列心理反應，患者的身心痛苦程度加大，機體水分消耗增多，血管加壓素合成與釋放增多，導致腺體活性下降[37]，從而增強了口渴的痛苦感受。術中使用麻醉藥物的同時，為防止呼吸抑制須進行經口插管，長時間張口導致患者口腔內唾液水分流失，手術時間越長，則患者口渴感受越強，加之麻醉藥物的不良反應，患者身心口渴痛苦程度加重。

3.3 術前禁水時間是術后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度的獨立危險因素

本研究顯示，術前禁水時間越長，患者口渴程度和口渴痛苦程度越強（P<0.05）。術前禁食禁水是術前準備的重要內容之一，為減少胃內容物，預防麻醉期間引起嘔吐和誤吸[38]，術前禁食禁水時間過久是術后患者感到口渴的主要原因之一[31]。梁淑玲[39]發現，大部分接臺手術患者的術前禁水時間為12～14h，但實際工作中，由于患者增多和手術臺次的限制，手術不斷增加，接臺時間的不確定性導致手術患者禁水時間普遍偏長。研究表明[40]，禁水時間過長會引起機體一系列不良反應，如口渴、焦慮等，禁水時間過長反而會加重機體應激反應，易致血流動力學紊亂及機體水電質紊亂，加重煩渴等癥狀[41]，從而導致術后口渴程度加重，同時加重患者因口渴引起的身心痛苦感受。術前長時間禁食禁飲進一步導致術后發生胰島素抵抗，加重手術帶來的創傷代謝性應激，影響組織修復和切口愈合，嚴重可致機體抗感染能力降低[42]，口腔環境紊亂，無法及時得到緩解，增加了患者的痛苦感受。1999年美國麻醉醫師協會[43-44]修訂術前禁食禁飲指南，要求縮短其時間，尤其是縮短透明液體攝入時間，可令患者在舒適而又不增加麻醉風險的狀態下接受手術，也可明顯改善患者術后的口渴、饑餓等不適感。

3.4 ICU 口渴護理的工作建議

口渴癥狀在ICU患者中是最普遍且感受是最強烈的，尤其在術后患者更為明顯[45]。口渴程度未得到及時、有效地緩解可導致患者主觀舒適度不佳[33]，影響患者呼叫護士的次數增加，甚至不利于患者康復[46]，影響患者其他健康相關指標的變化，從而也會導致醫務人員后續工作量的增加。有以下建議：加強對ICU患者口渴的觀察，及時發現其主訴等進行護理干預，根據患者性別不同，及時給予性別男女區分進行干預以緩解口渴癥狀，更有效提高患者的舒適度和滿意度，利于病情恢復；對于不同文化程度的患者，要有耐心做好不同程度的解釋和心理疏導工作，以及評估及干預頻率；患者的口渴評估中可進行多維度的分析，不僅僅局限于其主觀感受，也可鑒于其客觀表現如唾液分泌等進行分析；加強口渴護理中的實時觀察；加強術前宣教，術前訪視患者時應在次日手術安排之后進行，以告知患者具體手術安排。同時，加強要求病房護士清楚具體手術安排，以便準確指導禁食禁水時間，ICU 護士加強對患者手術情況的了解，若患者手術時間過長，及時提醒醫生，相互配合及早作出干預以緩解患者口渴感受。

4 結論

本研究顯示，術后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度高，口渴強度男性患者高于女性，文化程度高患者口渴痛苦程度較高，手術時間較長的患者口渴痛苦程度高，術前禁水時間是外科術后ICU患者口渴程度和口渴痛苦程度的獨立危險因素。根據以上結論，改善患者口渴程度，利于病情恢復，并促成ICU患者的口渴評估和管理提供科學的依據，為改善ICU患者的口渴感提供依據。