球囊支架與宮內節育器預防宮腔粘連分離術后再粘連效果分析

王麗輝

河南新鄭市中醫院 新鄭 451100

宮腔粘連是婦科發病率較高的一種疾病，以周期性腹痛、月經量減少或閉經、稽留流產、不孕等為臨床主要表現，對患者生殖功能及生活質量造成嚴重影響。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)是目前治療宮腔粘連的主流術式之一。但因術中不能修復損傷的子宮內膜，導致術后因出血及內膜損傷等而影響治療效果和增加宮腔再粘連風險[1]。回顧性分析2017-04—2019-03間于我院行TCRA術的64例宮腔粘連患者的臨床資料。旨在探討TCRA術后放置球囊支架與宮內節育器預防宮腔再粘連的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料64例患者的納入標準：(1)臨床表現及專科檢查等均符合宮腔粘連的診斷標準和TCRA手術指征。(2)無嚴重內外科合并癥及惡性腫瘤。排除：(1)因內分泌及生殖器官畸形等所致的經量減少或閉經。(2)存在人工周期或手術治療的其他禁忌證。選取2017-04—2018-03間入院的32例患者作為對照組：年齡25～32歲，平均29.06歲；中度粘連22例，重度粘連10例。月經量減少22例，閉經3例，周期性下腹痛9例，繼發性不孕5例。既往宮腔操作史1～4次，平均2.28次。選取2018-04—2019-03間入院的32例患者作為觀察組：年齡24～32歲，平均28.62歲。中度粘連23例，重度粘連9例。月經量減少21例，閉經4例，周期性下腹痛8例，繼發性不孕4例。既往宮腔操作史1～4次，平均2.17次。2組患者的基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法[2-3]月經干凈后3～7 d內行TCRA治療。術前8 h采用米索前列醇600 μg口服軟化宮頸。靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位。采用美國Stryker宮腔鏡器械，5%甘露醇作為膨宮液。超聲引導下探查子宮方向及深度，膨宮的同時將宮腔鏡插入宮腔。觀察病變位置、程度、子宮內膜顏色及范圍等情況。如膜狀粘連可應用宮腔鏡的尖端予以鈍性分離；對粘連緊密者以微型剪或電切分離，盡最大可能地恢復宮腔正常大小及形態，雙側輸卵管口清晰可見。對照組術畢宮腔放置宮內節育器。觀察組則置入球囊子宮支架(美國庫克公司生產)1個，應用0.9%氯化鈉注射液3～5 mL充盈球囊，術后留置3 d后放出0.9%氯化鈉注射液。2組患者術后均給予抗菌藥物治療3 d預防感染。術后第2天開始人工周期輔助治療，口服戊酸雌二醇2 mg，3次/d，連續服用21 d。后10 d加服地曲孕酮10 mg，2次/d。共3個療程。1個周期治療后，月經干凈后3～7 d，再次行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復情況，并取出宮內節育器或球囊支架。

1.3觀察指標(1)療效評價：宮腔形態正常，雙側宮角及輸卵管開口可見，周期性腹痛消失，月經量接近正常，為治愈。宮腔形態基本正常，可見一側或雙側輸卵管開口,但仍有部分粘連，周期性腹痛消失，月經量接近或少于正常，為顯效。宮腔狹窄程度較術前無明顯改善，仍有周期性腹痛或消失，月經較術前無改善，不適宜妊娠，為無效。治愈+顯效定義為有效。(2)術后出血量及3個月內再粘連發生率。

1.4統計學分析數據采用SPSS 18.0統計學軟件進行處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組治療效果比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術后出血量和再粘連率觀察組術后出血量和3個月后再粘連率均少于或低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術后出血量和再粘連率比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

TCRA術后子宮內膜的修復需要經過一段時間,其間如果受感染等因素的影響,很容易在修復過程中再次發生粘連。因此，TCRA術后預防宮腔再粘連是改善治療效果的關鍵措施。

宮內節育器在TCRA術后預防再粘連中具有操作簡單，經濟等優勢。但受面積等限制,起到的物理屏障作用也較局限，子宮前后壁無法得到充分分離,導致宮角深處閉合,且后期取環操作對宮腔造成一定損傷,增加再粘連風險。球囊子宮支架由硅膠材料制成,主要由導管座、導管和球囊三部分組成,起支架作用的為球囊部分。通過向球囊內注入一定量的生理鹽水使之呈梨形狀,符合子宮生理形態,使球囊對子宮內壁產生均勻的壓力,可減少過度壓迫內膜導致組織壞死；且注液后球囊可發揮支架作用,促進宮腔內膜的良好修復；此外能沿球囊表面將子宮內膜的出血充分引出體外，避免因宮腔積血導致的局部組織機化、纖維化等形成，能夠預防再粘連等并發癥的發生風險[4]。

本研究的結果顯示，對TCRA術后患者應用球囊子宮支架術后出血量，以及再粘連的發生率及總有效率等指標均顯著優于使用宮內節育器的患者。但球囊子宮支架亦有不足：(1)與宮內節育器相比，應用球囊子宮支架增加患者治療費用；留置時間過長則生殖道上行感染的風險相應增加。因此，留置時間臨床仍存在較大爭議。此外，亦有報道球囊子宮支架雖能夠降低宮腔再粘連的發生率，但并不能有效提高妊娠率[5-6]。因此，臨床應結合患者自身條件和具體病情合理選擇。(2)目前關于宮腔內放置物理屏障的臨床研究雖然已取得一定進展，但離預期要求仍有較大差距[7]。因此，對TCRA術后患者在應用球囊支架或宮內節育器等物理屏障方案的同時，應聯合行人工周期和透明質酸鈉、幾丁糖原等其他防粘連措施；并不斷探討相關材料作為載體等相關實踐和研究方法，從而有效提高預防再粘連的效果。