硬化性肺細胞瘤一例及文獻復習

張宇辰 張文強 黃壯士

鄭州大學第二附屬醫院胸外科 鄭州 450014

硬化性肺細胞瘤(PSP)是一種較為罕見的肺部腫瘤。因發病率低，患者無明顯臨床癥狀，故難以早期確診。我院于2019年收治1例PSP,現結合文獻復習，對PSP的臨床特征、診斷要點討論如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，因在外院“胸部CT發現右下肺結節1天”為主訴于2019年8月14日收入我科。既往體健，無慢性病及呼吸系統疾病史。查體未見明顯陽性體征。胸部CT示右肺中葉可見一微小結節影(圖1)，下葉可見一11×9 mm結節影(圖2～3)。增強掃描可見病灶強化，右側胸膜增厚，縱隔內未見明顯腫大淋巴結影。氣管鏡及頭顱CT檢查未見明顯異常。診斷為右肺結節(性質待查)，于2019年8月21日全麻下行“胸腔鏡右肺上葉楔形切除術”。術中見右肺下葉有一1 cm的結節，胸膜無皺縮，胸壁未見轉移性結節，用一次性切割閉合器，距右肺下葉結節約2 cm楔形切除病變的右肺下葉。術中快速病理示：(右下肺結節)傾向肺泡細胞瘤。未繼續擴大手術。術后病理示：(右肺結節)硬化性肺細胞瘤，腫瘤直徑約1.1 cm。免疫組化結果顯示:CK(+),CK7(+),EMA(+),Ki-67(+1%),NapsinA(+),P40(-),P53(+),P63(-),TTF-1(+)。術后診斷：右肺硬化性肺細胞瘤。患者術后恢復好，隨訪至今，胸部CT未見腫瘤復發及轉移征象。

圖1 右肺下葉類圓形腫塊，大小約11×9 mm，邊緣光滑，增強可見強化

2 討論

PSP最初由Liebow等人提出，因其明顯的血管成分及硬化性結構而被命名為硬化性肺血管瘤(pulmonary sclerosing haemangioma，PSH)[1]。但進一步研究報道了該腫瘤起源于Ⅱ型肺泡上皮細胞的可能，因此，2015年世界衛生組織(WHO)將其更名為硬化性肺細胞瘤(PSP)[2]。PSP是一種罕見的肺部腫瘤，常見于中年女性，男女比例為1∶ 5[3-4]。常被視為良性腫瘤，而近幾年也有文獻報道其發生惡變、淋巴結及遠處器官轉移[5]。由于PSP發病率較低，以及其具有爭議的病因和病理組織學發現的多樣性，使該病的臨床及病理診斷具有很大的挑戰性。

a b c

圖4 a：部分肺組織切除標本一件，大小4.8 cm×2.5 cm×1.0 cm，上可見2處吻合釘，其中一長約7.0 cm，另一處長約2.5 cm，距較短吻合釘2.5 cm處，可見一直徑約1.1cm的灰白結節，切面灰白質軟，界清，肉眼觀似侵及胸膜。b、c：HE染色40倍鏡下見：乳頭狀結構被覆上皮細胞，增生明顯，可見出血區及硬化區。

2.1臨床表現PSP患者通常無臨床癥狀，多為健康體檢時發現。一項回顧性研究[6]表示，腫瘤直徑在1～2.5 cm時可有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，但與腫瘤大小無關。也有報道指出，咯血組與非咳血組之間臨床特征及影像學無統計學差異[7]。因此，PSP在臨床癥狀上缺乏特異性，術前難以明確診斷。

2.2診斷方法

2.2.1 影像學檢查 PSP多為圓形或橢圓形單發結節或腫物,邊緣光滑，無毛刺征、胸膜牽拉凹陷、衛星病灶及血管集束征等征象，少數伴分葉征，多發及雙側者極少見。病灶多位于右肺，多見于肺野外帶，也可位于周圍帶，極少位于葉間裂。CT平掃時病灶密度多較均勻，少數伴有鈣化、囊變或壞死。王梅[8]等通過觀察18例PSP的多層螺旋CT影像學表現，指出其直徑通常<30 mm，平均為18.9 mm。本例患者為多發結節，結節較大者直徑約1 cm，較小者直徑約0.3 cm，均位于臨近胸膜處。PSP病例中多發結節罕見，由于其右肺中葉結節較小，未作處理，現隨訪觀察中，結節無明顯變化。各文獻所提出的典型的CT征象有助于PSP的診斷及鑒別診斷。(1)“血管貼邊征”：增強CT上可見病灶表面呈結節狀或弧形強化的血管斷面影，由占位性病灶壓迫周圍血管而形成，為最常見征象。(2)“暈征”：指病灶周圍出現斑片狀磨玻璃影(ground glass opacity，GGO)而形成的環狀或半圓形區域。(3)“空氣新月征”：即“氣隙標志”，胸部CT可發現病灶周圍伴有新月形透亮影，多認為是病灶壓迫周圍支氣管分支所致。(4)“邊緣假包膜征”：指增強掃描后腫瘤邊緣見點狀、線性高密度影,與腫瘤周圍肺組織受壓有關。本例患者CT表現為右肺下葉類圓形腫塊，大小約11 mm×9 mm，邊緣光滑，增強可見強化,而以上4種典型CT影像學征象并不明顯，可見，該病的影像學表現并不局限于文獻所報道的典型特征，增加了臨床工作的診斷難點。PSP最重要的是與肺癌相鑒別，Jun Zhu[9]等回顧性研究表明，根據CT成像，大多數PSP患者病灶邊界多光滑、無毛刺，病灶內未見鈣化或血管受累，CT值較低[Hounsfield單位低(≤30單位)]，無明顯縱隔淋巴結腫大且病變單一。而肺癌病灶邊界明顯不光滑或呈毛刺征，大多數伴血管受累，內部結構不均勻，CT值較高，較常見縱隔淋巴結腫大。除CT之外，FDG-PET(氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描)還可用于對PSP和肺癌鑒別。Lim[10]等觀察發現PSP在FDG-PET中多表現為低至中度攝取，標準攝取值(SUV)為2.45。他們同時發現，較大的腫瘤往往具有較高的FDG攝取量，因此大于3 cm的PSP結節在FDG-PET中更容易被誤診為惡性腫瘤。陳盛松[11]等通過2例PSP誤診病例指出，大多數PSP表現為FDG-PET攝取率增加，在CT上表現為惡性腫瘤征象。因此PSP的診斷還有賴于將來多種示蹤劑研發。

2.2.2 纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查可以了解氣管管腔情況，但對于診斷PSP意義不大，可能與PSP一般靠近肺外周，未累及段以上支氣管有關。而Khanna[12]報道了一例生長于支氣管內的PSP案例，且該案例通過纖維支氣管鏡組織活檢得到了明確診斷。對于肺部結節性疾病，纖支鏡的檢查是必不可少的。本例患者纖維氣管鏡檢查回示左右主支氣管及各葉段支氣管通暢，未見明顯新生物、出血等異常。

2.2.3 臨床檢驗 PSP患者血液學指標無明顯特異性，包括血常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原等結果通常均無明顯異常。于洋濤等[13]對33例PSP患者同時檢驗了血清癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)及糖類抗原125(CA-125)，結果顯示，7例血清CYFRA21-1偏高(3.33ng/ml至9.09 ng/ml)，平均5.35 ng/ml。而PSP與血清CYFRA21-1升高是否存在因果關系，暫無相關文獻報道。

2.2.4 病理學特征 PSP是一種來源于表達TTF-1.4的原始呼吸道上皮細胞的腫瘤，具有類似于Ⅱ型肺泡上皮細胞的上皮樣細胞和圓形基質細胞的雙重表面細胞群，2015年WTO將其組織學分型由“雜類腫瘤(miscellaneous tumors)”更改為“腺瘤(adenomas)”[2]。鏡下可見其病變的兩種細胞構成4種典型的組織學結構：乳頭狀、硬化性、實性和出血性。乳頭狀結構由復雜的乳頭組成，沒有典型的纖維血管核心，乳頭內襯表面細胞，周圍細胞覆蓋圓形細胞；硬化性結構是由出血區域周圍、乳頭或實性區域中的透明化膠原蛋白形成的；實性結構的特征是片狀均勻的圓形細胞或覆蓋有表面細胞的小管；出血性結構是指充滿大量紅細胞的上皮細胞所形成的血管樣小管，其中含有鐵血黃素沉積物、泡沫巨噬細胞和膽固醇。PSP通常由這4種組織學結構混合而成[14]，其中以乳頭狀結構所占比例最多而難以明確診斷。本例患者病理結果示乳頭狀結構被覆上皮細胞，增生明顯，可見出血區及硬化區(圖4)，符合典型病理學特征，故通過術中快速冰凍及術后病理均可明確診斷。PSP腫瘤性細胞由表面細胞和間質細胞組成。姚豐[15]等在PSP病理學研究中指出，PSP腫瘤組織中，表面細胞表達AE1/AE3、CK7、NapsinA；間質細胞表達Vimentin；表面細胞和間質細胞均表達EMA、TTF1。本例免疫組化結果與其相符。

2.3治療及預后PSP的最佳治療選擇為手術切除，在Park[16]等的研究中確定肺楔形切除術是治愈性的治療方式，且局部腫瘤切除和肺葉切除對患者預后無明顯差異，不推薦常規系統性清掃淋巴結。崔東[17]等通過回顧性研究指出，PSP患者應用胸腔鏡手術進行診療的臨床價值顯著,可以作為治療PSP患者的首選臨床應用方式。雖然WTO將其歸為良性腫瘤，但近年來不少國內外學者報道了相關PSP惡變、復發或轉移的案例。王蕭鈞[18]對比分析80例PSP患者發生轉移的危險因素發現，男性占轉移者的比例顯著高于女性,且差異有統計學意義，原發腫瘤的大小與是否伴隨轉移之間的關系有統計學意義，而年齡與原發部位和是否伴隨轉移無明顯相關性。因此一些學者[19]將PSP歸為交界性腫瘤，并提出即使復發再次手術或是轉移者，對其預后無明顯影響。對于無臨床癥狀的患者，可長期帶瘤生存并定期隨訪。在近幾年發表的病例報告中，對于通過組織活檢確診的PSP患者，可行輔助放射治療并定期隨診[20]。

3 小結

PSP是一種無癥狀的、罕見的良性腫瘤，生長緩慢，好發于女性患者，部分可能具有侵襲性，CT影像學表現有其明顯特征，但僅通過影像學特征難以術前明確診斷，需要結合病理和免疫組化協助診斷。胸腔鏡手術及術中快速病理科作為PSP診斷的首選措施，即使因復發或轉移再次手術，也能獲得良好的療效。