中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁臨床觀察

趙 鈺

（河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院腦病三科，河南 安陽(yáng) 455000 ）

卒中后抑郁癥（ post stroke depression，PSD） 是指與卒中相關(guān)的情緒低落、并伴有焦慮、睡眠障礙等軀體不適癥狀，癥狀顯著且持續(xù)時(shí)間超過2周以上。為抑郁的一種特殊類型，是腦病科常見的卒中并發(fā)癥，卒中后3～6個(gè)月為發(fā)病高峰期，2年內(nèi)發(fā)病率為30%～60%。也是腦卒中患者最常見的心理障礙［1］。腦卒中后抑郁的出現(xiàn)會(huì)延緩受損神經(jīng)的恢復(fù)，甚至增加病死率［2］。劉永珍［3］通過7年隨訪也對(duì)這一觀點(diǎn)得以證實(shí)， PSD在7年的總發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，使女性腦卒中患者7年生存率顯著低于非PSD女性患者，對(duì)腦卒中的個(gè)人情感及抑郁狀態(tài)可持續(xù)數(shù)年以后，且長(zhǎng)期負(fù)面的影響著日常生活能力。筆者用中西醫(yī)結(jié)合方法治療卒中后抑郁效果較好，報(bào)道如下。

1 一般資料

共60例，均為安陽(yáng)市中醫(yī)院腦病三科2015年至2018年門診及住院患者，隨機(jī)分為兩組各30例。中藥組男12例、女18例，平均（61.6±6.7）歲，腦梗死20例、腦出血10例。西藥組男11例、女19例，平均（62.7±7.1）歲，腦梗死19例、腦出血11例。兩組一般資料及漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)》［4］，同時(shí)滿足以下條件。至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的1項(xiàng)），且持續(xù)2周以上。①經(jīng)常發(fā)生的情緒低落（自我表達(dá)或者被觀察到；②對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣，無愉快感；③精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；⑤自我評(píng)價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖（行為）；⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；⑨食欲不振，或體重明顯減輕。癥狀引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)或者其他重要功能方面的損害。既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)。排除某種物質(zhì)（如服藥、吸毒、酗酒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病）。排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如離喪）。

如果A項(xiàng)中，出現(xiàn)5個(gè)以上的癥狀，且持續(xù)時(shí)間超過2周，可考慮為重度PSD。參照《2016年中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》［5］中腦卒中的診斷和《腦卒中的分型分期治療建議草案》［6］中關(guān)于腦卒中急性期的診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 證實(shí)，年齡大于18歲；②抑郁持續(xù)時(shí)間最少2周，意識(shí)清楚，查體合作，無明顯失語(yǔ)及高級(jí)智能減退，有自知力，漢密爾頓抑17項(xiàng)郁量表（HRSD）17分以上；③發(fā)病后若以其他方法治療效果不好應(yīng)停藥兩周以上。④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史、抑郁病史及家族史或智力障礙，語(yǔ)言障礙等無法配合；②服用其它精神類藥物或藥物藥理作用未過洗脫期；③伴有其他嚴(yán)重內(nèi)臟疾病或內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腫瘤等。

2 治療方法

兩組均按常規(guī)方法治療腦卒中，給予改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，缺血性卒中給予抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)斑等，合并高血壓、糖尿病控壓、控糖。

中藥組加用平抑湯聯(lián)合井穴貼壓治療。①平抑湯：柴胡15g，郁金12g，石菖蒲15g，梔子15g，黃芩9g，遠(yuǎn)志15g，茯苓20g，川芎20g，甘草6g。根據(jù)癥候加減，煎藥機(jī)煎藥，濃縮分裝成1袋200mL，每日早晚飯后各服 1 袋。②井穴貼壓：隱白、中沖、厲兌、少?zèng)_、大敦，均為雙側(cè)，將王不留行貼附在0.5cm×0.5cm的膠布上，膠布貼壓于消毒后的穴位上，每日貼1次，貼后囑患者間斷按揉。6周為一療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

西藥組：口服鹽酸舍曲林片［萬特制藥（海南）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080019］，初始每日50mg，最大劑量可增至200mg，病情穩(wěn)定后維持劑量為每日50mg，療程6周。

3 觀察指標(biāo)

漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評(píng)分：對(duì)抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難等17項(xiàng)癥狀條目評(píng)分。

中醫(yī)證候積分：對(duì)胸脅脹悶、失眠健忘、情緒低落、易怒善哭 4個(gè)主要癥狀進(jìn)行觀察并量化積分，共12分，無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分。

精神藥物副反應(yīng)量表（TESS）：記錄治療過程中發(fā)生的不良事件，對(duì)行為毒性、化驗(yàn)異常、神經(jīng)系、植物神經(jīng)系、心血管系共33項(xiàng)指標(biāo)用TESS量表進(jìn)行評(píng)定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評(píng)分變化判定，減分率= （ 治療前得分－治療后得分）/治療前得分×100%。HRSD評(píng)分減分率大于80%為痊愈，減分率50%～80%為顯效，減分率30%～50%為好轉(zhuǎn)，HRSD評(píng)分減分率小于30%為無效。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后HRSD評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后HRSD評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后HRSD評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與西藥組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后西藥組 30 21.27±7.36 12.64±6.85*中藥組 30 20.79±8.61 8.41±7.55*△

兩組療效比較見表2

表2 兩組療效比較 例（%）

兩組中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

胸脅脹悶積分 失眠健忘積分 情緒低落積分治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值西藥組 30 2.52±0.56 0.95±0.53* 1.57±0.65 2.66±0.58 0.84±0.32* 1.82±0.63 2.68±0.46 0.87±0.65* 1.81±0.68中藥組 30 2.51±0.52 0.62±0.47* 1.89±0.57 2.59±0.55 0.72±0.39* 1.87±0.61 2.72±0.44 0.73±0.59* 1.99±0.63組別 例

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

兩組不良反應(yīng)比較見表4。

表4 兩組TESS量表不良反應(yīng)比較 例（%）

6 討 論

卒中后容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感異常［7］。腦卒中后抑郁是由于急性腦血管病事件后腦實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的損傷，其神經(jīng)元也相繼受損以及與相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常所致，特別是 5-羥色胺能遞質(zhì)合成減少或者5-羥色胺能受體不能上調(diào)［8］。卒中后抑郁致病因素主要有以下兩個(gè)學(xué)說：其一，內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說，卒中所發(fā)生的病變部位導(dǎo)致去甲腎上腺素能（NE）和5-羥色胺能（5-HT）神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，使NE和5-HT含量降低引起突出后膜敏感性改變而導(dǎo)致抑郁［9］。其二，反應(yīng)機(jī)制學(xué)說，亦“外源性機(jī)制”，即家庭、社會(huì)、心理或生活自理能力下降導(dǎo)致的挫敗感導(dǎo)致反應(yīng)性抑郁［10］。

卒中后抑郁屬中醫(yī)“中風(fēng)”、“郁證”范疇。是在中風(fēng)的基礎(chǔ)上因憂思、惱怒而致肝失疏泄、脾失健運(yùn)，清氣不升，腦竅髓海失養(yǎng)。病位在腦，與心、肝、腎密切相關(guān)。病初多實(shí)，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜居多。主要病機(jī)為痰飲、瘀血壅滯機(jī)體，氣機(jī)失調(diào)、氣血逆亂上犯于腦所致［11］。《景岳全書·郁證》指出：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。” 《證治匯補(bǔ)·郁證》中云：“郁病……法當(dāng)順氣為先。”治療應(yīng)以調(diào)神疏肝、理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)為主［12］。平抑湯方中柴胡、郁金疏肝解郁行氣，梔子清心瀉火、除煩解郁，川芎行血中之氣、理氣活血化瘀，石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開竅、寧神益智［13］。諸藥合用，共奏氣順郁解、心神得養(yǎng)、清竅得開、髓海得充、開郁調(diào)氣之功。

實(shí)驗(yàn)研究表明，刺激井穴可以促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，改善損傷腦組織周圍的血流，對(duì)中風(fēng)、癡呆等腦血管疾病的康復(fù)有顯著的療效。井穴為五輸穴之一，大多位于爪甲之側(cè)、四肢末端，是經(jīng)脈氣血循行起始處。井穴是十二經(jīng)脈交接之處，連接陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)，當(dāng)對(duì)其進(jìn)行刺激時(shí)會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺痛感，從而起到開竅醒神的作用［14］。井穴在五輸穴中被喻為水的源頭，為諸多經(jīng)脈之根結(jié)所在，脈氣生發(fā)之地，對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血的生發(fā)起重要作用。既是十二經(jīng)脈的起止穴，又是根結(jié)理論中的“根”之所在［15］。“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”及十二經(jīng)脈循行路線中“手之三陽(yáng)從手走頭”運(yùn)用腧穴的遠(yuǎn)道作用，通過刺激指端的井穴，達(dá)到治療頭部病癥的效果。腦為神明之府，中風(fēng)是瘀血聚集于腦竅，損傷神明之府，使腦的正常生理功能受損。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“病在臟者，取之井。”《難經(jīng)·六十八難》云：“井主心下滿。”心下滿是諸如郁郁不樂，胸脅脹滿，急躁易怒，頭痛頭脹，多疑善慮，呃逆，噯氣等一系列證候，這與抑郁癥的癥狀表現(xiàn)極為相似，刺激井穴可以疏通氣血，調(diào)整陰陽(yáng)，疏肝理氣，安神鎮(zhèn)靜。

中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁療效好、不良反應(yīng)少。