楊德錢治療頸動(dòng)脈易損斑塊經(jīng)驗(yàn)

劉 斌，張 婕，何少華，董 肖，曹 輝，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

頸動(dòng)脈粥樣斑塊（Carotid Atherosclerosis，CAS）是頸動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，粥樣斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊又稱為易損斑塊［1］。頸動(dòng)脈斑塊是心肌梗死、卒中等新發(fā)心腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。研究表明，血栓源性的腦卒中高達(dá)80%，頸動(dòng)脈易損斑塊破裂、脫落是栓子的主要來(lái)源［3-4］。另外，頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，可導(dǎo)致患者的血清炎性指標(biāo)和血脂指標(biāo)進(jìn)一步惡化，從而增加患者冠心病的患病幾率，同時(shí)也是導(dǎo)致臨床終點(diǎn)事件的重要原因［5-6］。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，中老年人中CAS的檢出率為41.3%，其中易損斑塊的檢出率為高達(dá)22.1%［7］。目前西醫(yī)治療主要以他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊為主［8］。

楊德錢是全國(guó)第6批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師及全國(guó)首屆基層名中醫(yī)傳承工作室導(dǎo)師，重慶市名中醫(yī)。中醫(yī)臨床教學(xué)科研30余年，對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊中醫(yī)治療有獨(dú)到理解。用化痰祛瘀湯治療頸動(dòng)脈易損斑塊療效顯著，介紹如下。

1 中醫(yī)對(duì)CAS的認(rèn)識(shí)

頸動(dòng)脈斑塊屬中醫(yī)“厥證”、“眩暈”、“中風(fēng)”、“癡呆”、“脈痹”范疇［9］。脈為“奇恒之腑”、“血之府”、歸于心所主。《明醫(yī)雜著》記載“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無(wú)停”，表明脈，乃氣血運(yùn)行之通道，此生理特性的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管頗為一致。《素問(wèn)·痹論》記載“痹……在于脈則血凝而不流”，說(shuō)明“脈痹”為脈道閉阻不通、血液凝澀而不暢，故而有學(xué)者［10］將本病歸于“脈痹”范疇。

有學(xué)者認(rèn)為，頸動(dòng)脈易損斑塊病位在于“脈”，病因與年老體弱、飲食不節(jié)、情志過(guò)極、久病傷正等多種因素相關(guān)，病機(jī)無(wú)外乎本虛標(biāo)實(shí)，痰與瘀是本病的核心病機(jī)［11］。頸動(dòng)脈易損斑塊病因病機(jī)特點(diǎn)為：①勁動(dòng)脈易損斑塊以中老年患者多見(jiàn)，說(shuō)明頸動(dòng)脈易損斑塊與腎陰虛衰有關(guān)，腎中元陰不足，相火耗傷陰血，致血液凝聚成瘀，腎主水，其氣虛衰，則水液代謝異常，聚成痰濕。痰瘀形成，痹阻脈道，發(fā)為此病。②脾虛失健是頸動(dòng)脈易損斑塊發(fā)生的重要內(nèi)因。脾主升清降濁，故脾失健運(yùn)就會(huì)導(dǎo)致水谷精微、氣血津液壅塞不輸，凝聚成痰濁、瘀血，結(jié)于脈中。③飲食不節(jié)是斑塊發(fā)生的關(guān)鍵外因。喜好肥甘厚味之食、辛辣煙酒之品，滋生濕熱，遏阻氣機(jī)，津受灼而成痰，血不行而成瘀。

痰濁、瘀血等有形實(shí)邪互相搏結(jié)，氣機(jī)受阻，瘀血內(nèi)生，痰濁、瘀血滯留脈道，形成斑塊。《靈樞·百病始生》記載“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散”，說(shuō)汁沫（津液）與血液可相互凝聚。《醫(yī)學(xué)正傳》說(shuō)“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”， 認(rèn)為痰飲為病，積于脈中，可影響血液運(yùn)行。正如《血證論》［12］道“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血積既久，亦能化為痰水”。痰、瘀既為易損斑塊形成的重要因素，同時(shí)也是病理產(chǎn)物，且常同時(shí)存在、相互作用，且痰、瘀為陰濁實(shí)邪，黏滯膠著，纏綿難解。

2 治療方法

治療當(dāng)以化瘀、祛痰為法，用化痰祛瘀湯。方由瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減而成。方中瓜蔞、半夏、枳實(shí)祛痰散結(jié)消痞，桃仁、紅花、三七、丹參活血祛瘀、通脈止痛。地龍、全蝎疏通經(jīng)絡(luò)，赤芍清熱涼血，生地養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛。諸藥合用，寒溫并進(jìn)，痰瘀同治，使痰化瘀祛。

3 病案舉隅

李某，男，65歲，2018年10月15日初診。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭部沉重、昏脹，晨起較重，時(shí)有頭痛，痛有定處。某醫(yī)院查血脂提示總膽固醇、甘油三酯偏高，低密度脂蛋白膽固醇3.59mmol/L，頭顱MRI提示未見(jiàn)明顯異常，頸部血管彩超提示雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成（左側(cè)軟斑、右側(cè)混合斑）；后規(guī)律口服阿托伐他汀鈣片（20mg、q.n）、阿司匹林腸溶片（0.1g、qd）等，但2年來(lái)頭暈、頭痛反復(fù)發(fā)作。1周前無(wú)明顯誘因癥狀再次發(fā)作。癥見(jiàn)頭重昏蒙，昏沉脹痛，甚則時(shí)感頭部刺痛，痛有定處，晨起較甚，胸悶多痰，痰白黏稠，脘腹脹滿，不寐、健忘，時(shí)有肢體麻木不仁，思維遲鈍。喜煙酒、好肥味，現(xiàn)已戒煙半年，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，舌苔黃厚，脈弦滑。診為眩暈，辨證為痰瘀互結(jié)證，治以活血祛瘀、化痰止眩，自擬化痰祛瘀湯。瓜蔞20g，枳實(shí)12g，法半夏8g，桃仁15g，紅花12g，赤芍15g，生地黃15g，川芎15g，當(dāng)歸20g，丹參30g，地龍20g，三七20g，全蝎12g。14劑，日1劑，水煎400mL，早晚飯后0.5h服用。二診，諸癥均有緩解，胸腹?jié)M悶、咳痰嘔涎等癥已除，飲食改善，舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，舌苔白膩，脈滑。守原方繼服14劑，2個(gè)月后回訪諸恙悉平。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療頸動(dòng)脈易損斑塊可以改善脂質(zhì)代謝，降低炎性因子，改善循環(huán)等。然中醫(yī)治療當(dāng)辨證論治，不可拘泥一方一法，在辨證論治基礎(chǔ)上加以化痰、祛瘀，方能獲滿意療效。